Опубликовано в журнале:
«», февраль 2009, с. 6-9

Сепсис новорожденных. Современные проблемы диагностики и лечения

Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Как известно, в 80-е годы XX столетия наметилось снижение числа случаев этого грозного заболевания вследствие расширения спектра антибактериальной и иммунозаместительной терапии. Однако сейчас частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1–0,2% у доношенных и 1–1,5% у недоношенных малышей [1, 2, 3].

Современные подходы к выявлению, а также дифференциальной диагностике и лечению неонатального сепсиса во многом определяются изменениями этиопатогенеза болезни, расшифровкой ее тонких патогенетических механизмов (дисбаланс цитокиновой системы), что позволило Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины в 2000 году сформулировать определение понятия «сепсис».

Итак, сепсис (в том числе неонатальный) – это бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточностью. В этом определении уже заложены основные компоненты клинической диагностики сепсиса, которая начинается с детального сбора анамнеза для выявления факторов высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного, а также для оценки факторов риска генерализации инфекции [4, 5].

Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного

• Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит).
• Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
• Безводный период в родах > 6 часов.
• Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).
• Внебольничные роды.

Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции (факторы макроорганизма)

• Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
• Родовые травмы.
• Пороки развития и наследственные заболевания.
• Внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции.
• Недоношенность < 32 недель гестационного возраст.
• Масса тела при рождении < 1500 г.

Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500–750 г частота сепсиса может достигать 30–33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода [3].

Ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных

• ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
• Катетеризация периферических вен > 3 раз.
• Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
• Хирургические вмешательства.

ДИАГНОСТИКА

Первый этап диагностики септического процесса включает оценку характера инфекционно-воспалительного очага (при внутриутробном сепсисе источник может быть вне организма ребенка – плацентит, хориоамнионит), а также выраженность клинических признаков системной воспалительной реакции (гипо/гипертермия) и полиорганной недостаточности (ПОН) [6, 7, 8, 9].

Клинические признаки полиорганной недостаточности

• ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги.
• Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
• Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.
• Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
• ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.
• Мочевыделительная система: олиго-/анурия.
• Система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.

Ранее (до выделения понятий «системная воспалительная реакция» (СВС) и ПОН) вышеуказанные симптомы характеризовались понятиями «интоксикация» или «токсикоз». Помимо перечисленных признаков, в случаях подозрения на развитие пупочного сепсиса требуется тщательная оценка динамики состояния пупочной ранки, пупочного кольца и пупочных сосудов.

Быстро или постепенно нарастающий токсикоз характерен не только для сепсиса, но и для массивных локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (менингоэнцефалит, остеоартрит, перитонит, деструктивная пневмония, флегмона). У недоношенных новорожденных, как правило, перечисленные процессы равнозначны с сепсисом (в плане лабораторных данных и лечения); они могут быть как первичным септическим очагом, так и вторичным (пиемическим).

В спектре функциональных диагностических критериев сепсиса следует в первую очередь учитывать объективные показатели органной недостаточности (рис. 1).

Рисунок 1
Лабораторные признаки полиорганной недостаточности

Воспалительные изменения в ликворе Гипоксия, гиперкарбия, ацидоз Изменение кривой сатурации кислорода и ЦВД Гипербилирубинемия Гипертрансфераземия Гипергликемия, гипогликемия Гиперазотемия Удлинение/укорочение времени свертывания крови и другие лабораторные признаки ДВС-синдрома

В оценке системной воспалительной реакции ведущими являются лабораторные показатели (рис. 2).

Рисунок 2
Лабораторные признаки системной воспалительной реакции у новорожденных (до 7-го дня жизни)

Лейкоцитоз > 15х109/л Лейкопения < 5х109/л Нейтрофилез > 6х109/л Нейтропения < 1,5х109/л Юные формы нейтрофилов > 1,5х109/л Токсическая зернистость нейтрофилов Нейтрофильный индекс > 0,2 Уровень СР-белка > 6 мг/л Уровень прокальцитонина > 2 нг/мл Уровень интерлейкина-8 > 100 пг/мл

У новорожденных детей в возрасте старше 7 дней наличие двух и более признаков полиорганной недостаточности в сочетании с очагом инфекции и трех признаков системной воспалительной реакции позволяет предположить сепсис даже при отсутствии высева микроорганизмов из крови (на фоне антибактериальной терапии посев крови, как правило, дает отрицательные результаты). Следует отметить, что в отделении для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН принят угрозометрический подход в диагностике сепсиса, то есть при наличии у ребенка серьезного инфекционно-воспалительного очага (пневмония, локальный абсцесс и т.п.) в сочетании с 1–2 признаками СВР и ПОН делается заключение о высокой угрозе начала сепсиса и терапия проводится как уже при начавшемся сепсисе.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного – этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений (схема 1).

Схема 1
Схемы антибактериальной терапии при высоком риске развития неонатального сепсиса

Стартовая терапия	Цефалоспорин 3-го поколения + аминогликозид; карбапенем (монотерапия)
Терапия резерва (или после уточнения возбудителя)	Цефалоспорин 4-го поколения (цефепим) + резервный аминогликозид (амикацин); ванкомицин (монотерапия); защищенные пенициллины + аминогликозид
Антибиотики глубокого резерва	Имипинем/циластатин; линезолид (при MRS-инфекции)
Терапия по жизненным показаниям	Фторхинолон (ципрофлоксацин)

При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов [6, 7].

Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных

А. Препараты с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.

1. Иммунозаместительная терапия:
   • иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные);
   • интерферон человеческий лейкоцитарный.
2. Рекомбинантные интерфероны (Виферон).

Б. Препараты, апробированные в клиниках для новорожденных (нет отдаленного катамнеза).

1. Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (Ликопид).
2. Рекомбинантные цитокины (Ронколейкин).

Наиболее оправданно использование с иммунозаместительной целью при сепсисе (особенно у недоношенных детей) внутривенных препаратов иммуноглобулинов; причем при грамотрицательном сепсисе или при септическом шоке показано использование препаратов иммуноглобулина с повышенными титрами IgM (Пентаглобин). При наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию – специфического иммуноглобулина (Цитотект, Неоцитотект).

Важнейшим компонентом терапии неонатального сепсиса является коррекция дисбиоза (противогрибковые препараты, эубиотики и пребиотики); гемодинамических и метаболических расстройств, коррекция гипо- или гиперкоагуляции, лечение сопутствующих заболеваний (перинатального поражения ЦНС, транзиторного гипотиреоза и т.п.). Немаловажную роль играет обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций, и организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания (с форотификаторами для глубоконедоношенных детей), при необходимости – частичное или полное парентеральное питание). В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде.

Ранняя диагностика и ранняя комплексная терапия сепсиса новорожденных позволяет существенно улучшить как ближайший, так и отдаленный прогнозы при этом заболевании.

Сведения об авторах:

Галина Викторовна Яцык, профессор, главный научный сотрудник отделения для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

Елена Петровна Бомбардирова, профессор, главный научный сотрудник отделения для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

Список литературы:
1. Самсыгина Г.А., Яцык Г.В., Сепсис новорожденных. В кн. «Руководство по педиатрии. Неонатология». М.: Династия -c. 337-352.
2. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007 - 848 с.
3. Шабалов И.П. Неонатология, т. 2. М.: 1997. - 600 с.
4. Шабалов И.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. 2003. № 5. С. 45-56.
5. Володин И.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Сепсис новорожденных и доказательная медицинская практика - новый подход и повышение качества помощи // Педиатрия. 2003. № 5. С. 56-59.
6. Самсыгина ГА. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии // Педиатрия. 2003. № 5. С. 35-45.
7. Руководство по педиатрии (том Неонатология) / под ред. АА. Баранова. М.: 2007. -600 с.
8. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В. Объединенные диагностические критерии сепсиса у новорожденных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 4. № 5-6. С. 113-115.
9. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. - 448 с.