Опубликовано в журнале:
«Клиницист», 2012, №3-4, с. 67-72Рациональная терапия остеоартроза в амбулаторных условиях
Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РоссииЦель исследования – сравнить симптоматическую эффективность терапии хондроитина сульфатом и его комбинации с глюкозамина гидрохлоридом у больных остеоартрозом в амбулаторных условиях и определить наиболее рациональную схему лечения.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 65 больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов, из которых 35 принимали хондроитина сульфат и 30 – хондроитина сульфат в комбинации с глюкозамина гидрохлоридом по схеме в течение 3 мес. Дополнительно проводилось рентгенологическое и ультразвуковое исследование пораженных суставов.
Результаты. Применение данных препаратов привело к уменьшению боли, улучшению функции суставов и качества жизни пациентов, что позволило снизить потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Заключение. Хондроитина сульфат в комбинации с глюкозамина гидрохлоридом может широко применяться в амбулаторных условиях в связи с более высокой эффективностью и меньшей стоимостью по сравнению с препаратами, содержащими только хондроитина сульфат.
Ключевые слова: остеоартроз, хондроитина сульфат, глюкозамина гидрохлорид
Rational Therapy of Osteoarthritis in Outpatient Conditions
E.E. Savelova, O.Yu. Maiko
Orenburg State Medical Academy Ministry of Health of RussiaAim. To evaluate in the comparative aspect of the symptomatic effectiveness of therapy chondroitin sulfate and it’s combination with gluco samine hydrochloride in patients with osteoarthritis in outpatient conditions and determine the most rational scheme of the treatment.
Materials and methods. 65 patients with osteoarthritis of the knee and hip joints, of which 35 were chondroitin sulfate and 30 – chondroitin sulfate in combination with glucosamine hydrochloride according to the scheme in the course of 3 months. Additionally carried out x ray and ultrasound study of the affected joints.
Results. The use of these drugs has led to the reduction of pain, the improvement of function of joints and quality of life of patients, which allowed to reduce the need for receiving nonsteroidal anti inflammatory drugs.
Conclusion. In the outpatient setting can be applied widely chondroitin sulfate in combination with glucosamine hydrochloride, in connec tion with higher efficiency and lower cost.
Key words: оsteoarthritis, chondroitine sulfate, glucosamine hydrochloride
Введение
На современном этапе проблеме остеоартроза (ОА) уделяется большое внимание, и с годами интерес к этому вопросу возрастает. Связано это с тем, что ОА является широко распространенным хроническим ревматическим заболеванием, которое поражает лиц трудоспособного возраста и достигает пика по заболеваемости у лиц в возрасте 70–85 лет [1, 2].
При назначении медикаментозной терапии больным ОА препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [3, 4], обладающие противовоспалительным и обезболивающим действием, но одновременно способные провоцировать развитие нежелательных эффектов при длительном применении, особенно у лиц с коморбидными состояниями [6–8]. Наиболее часто с подобными пациентами работают врачи амбулаторного звена, перед которыми встает задача подбора наиболее адекватной схемы терапии, учитывающей выраженность симптоматического эффекта, спектр нежелательного действия и экономическую эффективность назначенных лекарственных средств.
Широкое применение в ревматологической практике получили препараты замедленного действия, так называемые хондропротекторы, которые модифицируют симптомы ОА, снижают потребность в приеме НПВП и, что немаловажно, обладают хорошей переносимостью и высокой безопасностью [9–14]. Наиболее изученными среди таких препаратов являются хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамина сульфат/глюкозамина гидрохлорид (ГС/ГГ), которые в многочисленных ис следованиях доказали свою эффективность и рекомендованы EULAR и OARSI для лечения ОА [3–5]. Все чаще при назначении медикаментозной терапии клиницисты стали отдавать предпочтение комбинированным препаратам, содержащим ХС и ГС/ГГ [15, 16]. В связи с тем, что информации о клинической эффективности подобных препаратов и их сравнительной характеристике с препаратами, содержащими ХС, недостаточно, про ведение данного исследования является актуальным.
Цель исследования – сравнить симптом модифицирующую эффективность терапии ХС и его комбинации с ГГ у больных ОА в амбулаторных условиях и определить наиболее рациональную схему лечения.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 65 амбулаторных больных в возрасте от 40 до 65 лет, страдающих ОА ко ленных (n = 52) или тазобедренных суставов (n = 13) (по диагностическим критериям ACR) I–III рентгенологической стадии по классификации Kellgren– Lawrence [17]. Все пациенты предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром в пораженных суставах (интенсивность боли при ходьбе по визуально аналоговой шкале (ВАШ) > 40 мм) и имели потребность в приеме НПВП. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения были ОА IV стадии, посттравматический ОА, артриты другой этиологии, сахарный диабет, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, онкологический анамнез.
В зависимости от проводимой медикаментозной терапии все больные были разделены на 2 группы. Пациенты 1 й группы (n = 35) получали Структум по 1 капсуле (500 мг ХС) 2 раза в сутки в течение 3 мес, а больные 2 й группы (n = 30) – Артру по 1 таблетке (500 мг ХС + 500 мг ГГ) 2 раза в сутки в течение 3 нед, затем по 1 таблетке 1 раз в сутки до 3 мес. В качестве дополнительной терапии в начале лечения больным назначали НПВП (нимесулид) в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 нед.
Динамическое наблюдение осуществляли через 1, 3 и 6 мес от начала терапии хондропротекторами по основным критериям эффективности: изменение интенсивности болевого синдрома при ходьбе и в покое по ВАШ, динамика функциональных индексов Леке на, WOMAC и суточной потребности в НПВП. Также определяли качество жизни больных по анкетам HAQ и EuroQol 5D. Дополнительно проводили рентгенологическое исследование для уточнения стадии ОА и ультразвуковое исследование (УЗИ) пораженных суставов с целью определения воспалительных изменений. Оценивали ультразвуковые признаки синовита и тендинита, такие как характер изменения синовиальной оболочки, количество жидкости в супрапателлярной и инфрапателлярной сумке, наличие кист Бейкера, толщина и характер изменения сухожилий.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием программ Excel, Statistica 6.0. Значения переменных представлены в виде медианы с указанием квартилей: Ме[Q25;Q75]. Для анализа данных применяли метод описательной статистики, для сравнения групп – критерии Манна– Уитни и Вилкоксона. Взаимосвязь между количественными признаками определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции по Спирмену (r).
Результаты
Пациенты в обеих группах были сопоставимы по клинико-демографическим показателям (табл. 1). По исходным показателям выраженности болевого синдрома, функциональной недостаточности и качеству жизни пациенты обеих групп также не различались (табл. 2). В результате применения Структума и Артры в терапии больных ОА отмечалась положительная динамика всех клинических показателей уже через 1 мес от начала лечения, более выраженный эффект был достигнут у пациентов обеих групп после 3-месячного курса терапии. При этом значимых различий между группами по выраженности эффекта от использования обоих препаратов не выявлено.
Таблица 1. Клинико-демографические показатели больных ОА
Показатели 1-я группа (n = 35) 2-я группа (n = 30) n % n % Пол: женщины 31 88,6 29 96,7 мужчины 4 11,4 1 3,3 Средний возраст, годы: 58 57 40–49 6 17,1 4 13,3 50–59 19 54,3 16 53,4 ≥ 60 10 28,6 10 33,3 Продолжительность ОА, годы: 7 6,5 1–5 8 22,9 8 26,7 6–10 13 37,1 10 33,3 > 10 14 40 12 40 Средняя длительность обострения, мес 2 2 Рентгенологическая стадия: I 11 31,4 7 23,3 II 17 48,6 15 50 III 7 20 8 26,7 Степень функциональной недостаточности: I 11 31,4 9 30 II 20 57,2 18 60 III 4 11,4 3 10 Таблица 2. Оценка выраженности болевого синдрома, функциональной недостаточности и качества жизни в разные сроки наблюдения
Показатели Срок наблюдения исходно через 3 мес от начала лечения через 6 мес от начала лечения 1 я группа (n = 35) 2 я группа (n = 35) 1 я группа (n = 35) 2 я группа (n = 35) 1 я группа (n = 35) 2 я группа (n = 35) Боли по ВАШ при ходьбе, мм 70[60;80] 65[50;80] 40*[20;50] 35*[20;45] 50*"[35;65] 42,5*[30;60] Боли по ВАШ в покое, мм 40[30;50] 35[30;45] 12*[8;16] 9*[7;12] 15*"[10;20] 14*"[10;20] Индекс Лекена, баллы 17[15;20] 17[13;20] 12*[8;17] 10*[7;12] 13*[10;16] 11,5*[8;14] Индекс WOMAC, см 134[115;164] 128,5[93;161] 82*[65;98] 67*[46;85] 105*"[93;126] 72,5*[61;102] «боль» 25[22;31] 28[19;36] 15*[10;22 ] 12*[8;18] 20*"[13;28] 15*[11;21] «скованность» 13[9;15] 11[8;14] 7*[5;9] 6*[5;8] 9*[6;13] 6*[3;8] «функциональная недостаточность» 98[82;122] 90[68;114] 56*[46;72] 40,5*[30;65] 73*"[53;85] 62*"[46;89] Анкета HAQ, баллы 15[11;20] 19[14;21] 8*[6;9] 8,5*[6;11] 12*"[9;16] 11*"[8;16] Анкета EuroQol 5D, мм 30[20;40] 30[25;45] 60*[40;80] 70*[55;90] 50*[40;70] 60*[45;75]
Примечание: *р < 0,05 – статистически значимые различия с исходными показателями;
"р < 0,05 – статистически значимые различия между результатами через 3 и 6 мес.На данном сроке наблюдения отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома у пациентов 1-й и 2-й групп, причем наиболее выраженным было снижение показателя боли по ВАШ в покое – на 70 и 74,3 % соответственно, боли по ВАШ при ходьбе уменьшились на 42,9 и 46,2 % соответственно. У всех больных значительно улучшилась функциональная способность пораженных суставов, о чем свидетельствовало уменьшение значения индекса Лекена на 30 и 41,2 % и показателей суммарного индекса WOMAC на 38,8 и 47,7 % соответственно по группам. При анализе подшкал индекса WOMAC отмечено снижение показателей по подшкале «боль» на 40 % в 1 й группе и на 50 % во 2 й группе, уменьшение продолжительности утренней скованности по подшкале «скованность» на 46,2 и 45,5 % соответственно, функция суставов по подшкале «функциональная недостаточность» улучшилась на 42,9 и 50 % соответственно по группам. В связи с уменьшением болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов показатели качества жизни пациентов, оцениваемые по анкетам HAQ и EuroQol 5D, улучшились на 46,7 и 50 % в 1 й группе, на 55,3 и 57,1 % во 2 й группе соответственно.
К 6 му месяцу наблюдения отмечалось ухудшение клинических показателей у больных обеих групп, при чем эти изменения были более выражены в 1 й группе, чем во 2 й (р < 0,05).
При проведении корреляционного анализа данных до и после лечения установлена прямая связь между клиническими параметрами больных ОА обеих групп и рентгенологической стадией заболевания (р < 0,05), причем наиболее выраженной была взаимосвязь рентгенологической стадии ОА с функциональным индексом Лекена (r = 0,54).
В зависимости от стадии ОА различались исходные параметры. Так, функциональный индекс Лекена был статистически значимо хуже при II и III стадии, чем при I (р = 0,024); выраженность боли по ВАШ в покое была больше при II стадии, чем при I (р = 0,043), а по остальным клиническим параметрам различий по стадиям до лечения не отмечалось. Эффективность проводимой терапии и длительность последействия зависели от выраженности рентгенологических изменений в суставах. Наиболее выраженная положительная динамика клинических показателей на фоне лечения отмечалась у больных с I и II стадиями заболевания в обеих группах. После 3 мес лечения с использованием Структума и Артры у больных с I и II стадиями ОА произошло более выраженное и статистически значимое уменьшение болевого синдрома при ходьбе и особенно в покое по ВАШ, чем у лиц с III стадией (рис. 1).
Рис. 1. Показатели боли в покое по ВАШ; *р < 0,05 – статистически значимые различия между результатами через 3 и 6 мес лечения; ″р < 0,05 – статистически значимые различия показателей III стадии ОА с I и II стадиями
По всем клиническим показателям I–III стадий на протяжении всего срока наблюдения значимых различий между больными 1-й и 2-й групп не отмечалось. Положительный эффект у больных с III стадией ОА в обеих группах был достигнут только в отношении боли в покое по ВАШ и индекса Лекена (р < 0,005).
Эффективность проводимой терапии подтверждалась снижением потребности в приеме НПВП (рис. 2). Так, по окончании лечения с использованием Структума и Артры потребность в приеме НПВП снизилась на 60 % в обеих группах. На постоянном приеме НПВП оставалось 16,7 % больных 2-й группы и 11,4 % – 1-й группы, а остальные принимали НПВП периодически. Через 6 мес от начала лечения к приему НПВП вернулось больше половины больных. Так, периодически принимали НПВП 40 % больных 1-й группы и 50 % – 2-й группы, а на постоянном приеме было 17,2 и 20 % пациентов соответственно. В среднем количество больных, которые обходились без НПВП, составило 42,8 % в 1-й группе и 30 % во 2-й группе.
Рис. 2. Потребность в приеме НПВП; *р < 0,05 – статистически значимые различия между результатами через 3 и 6 мес лечения
Большой интерес представляют данные УЗИ пораженных суставов по окончании проведенного лечения (табл. 3). Отмечается положительная динамика по результатам УЗИ суставов у пациентов обеих групп. У пациентов 2-й группы полностью удалось купировать проявления синовита и тендинита в большем количестве случаев, чем у больных 1-й группы (40 против 28,9 %). Уменьшение количества сочетанных признаков синовита и тендинита, как наиболее выраженных проявлений воспалительного процесса в суставах было более значительным в 1-й группе (на 48,6 %), чем во 2 й (на 33,3 %). Однако признаки тендинита фиксировались в 2,5 раза реже у больных 2 й группы (16,7 против 37,1 %). Все пациенты закончили исследование. У 1 пациента 1 й группы и 1 больного 2 й группы были зарегистрированы побочные эффекты в виде гастралгии, не потребовавшей отмены препарата.
Таблица 3. Динамика ультразвуковых признаков воспалительных проявлений в суставах
Ультра звуковые признаки Исходно После лечения 1 я группа, абс. (%) 2 я группа, абс. (%) 1 я группа, абс. (%) 2 я группа, абс. (%) Синовит 4 (11,4) 5 (16,7) 1* (2,9) 2* (6,7) Тендинит 3 (8,6) 4 (13,3) 13* (37,1) 5 (16,7) Сочетание синовита и тендинита 28 (80) 21 (70) 11* (31,4) 11* (36,7) Отсутствие воспалительных изменений - - 10 (28,6) 12 (40)
Примечание. *р < 0,05 – статистически значимые различия с исходными показателями.Полученные результаты согласуются с данными многочисленных контролируемых исследований по изучению эффективности ХС и ГС/ГГ у больных ОА. В нашем исследовании подтверждено положительное влияние терапии препаратами Структум и Артра на показатели болевого синдрома, функциональных на рушений суставов и параметры качества жизни, при чем симптоматическая эффективность препаратов была одинаковой, но при использовании Артры отмечался более выраженный эффект последействия. Оба препарата одинаково высокоэффективно оказали симптом модифицирующее действие при I и II стадиях ОА и менее эффективно при III стадии. В лечении хронических заболеваний большую роль играет ценовая характеристика применяемых препаратов. В связи с тем, что Структум является более дорогостоящим препаратом, малодоступным для пациентов с низким социально-экономическим статусом, особенно пенсионеров, Артра может применяться у более широкого круга пациентов.
Заключение
Таким образом, по результатам проведенного исследования показана сопоставимая клиническая эффективность курсовой сочетанной терапии нимесулидом и ХС (Структум) или его комбинацией с ГГ (Артра) у больных ОА в амбулаторных условиях.
Наиболее рациональным является применение Структума и Артры интермиттирующими 3-месячными курсами, преимущественно при I и II cтадиях ОА, а при III стадии курсовое лечение должно быть более длительным и непрерывным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthritis: Epidemiology. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(1):3–25.
2. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические заболевания в Российской Федерации в начале XXI века глазами статистики. Тер архив 2009;(6):5–10.
3. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al.; Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT EULAR Recommendation 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62(12):1145–55.
4. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al.; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64(5):669–81.
5. Zhang W., Moscovitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the manegement of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):137–62.
6. Rosemann T, Laux G., Szecsenyi J. Osteoarthritis: quality of life, comorbidities, medication and health service utilization assessed in a large sample of primary care patients. J Orthop Surg Res 2007;2:12.
7. Верткин А.Л., Наумов А.В. Остеоартроз: стратегия ведения больных при соматической патологии. Рус мед журн 2007;15(4):1–7.
8. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практи ке врача терапевта. Рус мед журн 2008;16(7):478–80.
9. McAlindon TE., La Valley M.P., Gulin J.P., Felson D.T Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthrosis. A systematic quality assessment and meta analysis. JAMA 2000;283(11):1469–75.
10. Bana G., Jamard B., Verrouil E., Mazieres B. Chondroitin sulfate in the management of hip and knee OA: an overview. Adv Pharmacol 2006;53:507-22.
11. Herrero Beaumont G., Ivorra JA., Del Carmen Trabado M. et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double blind, placebo controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56(2):555–67.
12. Houpt J.B., McMillan R., Wein C., Paget-Dellio S.D. Effect of treatment of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 1999;26(11):2423–30.
13. Leffler C.N., Phillipi A.F., Leffter S.G. et al. Glucosamine, chondroitin and manganese ascorbate for degenerative joint disease of the knee or low back: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Mil Med 1999;164(2):85–91.
14. Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Тер архив 2001;(11):84–7.
15. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C.L. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354(8):795–808.
16. Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Мендель О.И. и др. Рациональный выбор базисной терапии при остеоартрозе. Результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования препарата Артра в России. Рус мед журн 2005;13(24):1637–41.
17. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radio-graphic assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1957;16(4):494–502.
| Февраль 2014 г. |
