Опубликовано в журнале:
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, т. 3, №2

Методы профилактики, лечения и подготовки женщин с нарушениями микроценоза влагалища к родоразрешению и гинекологическим операциям

П.В.Буданов, А.Н.Стрижаков
Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Своевременная коррекция нарушений микроценоза влагалища является основным компонентом профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств в акушерстве и гинекологии. Полимикробный характер инфекционных заболеваний нижнего отдела женских половых органов требует использования местных препаратов широкого спектра действия. Проведено исследование эффективности вагинальных свечей гексикон, содержащих хлоргексидина биглюконат, для подготовки к операции или родоразрешению 412 женщин. Показано, что применение гексикона в качестве предоперационной подготовки в несколько раз снижает частоту воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и является эффективным способом лечения вагинальных инфекций.

Ключевые слова: гексикон, профилактика инфекций, нарушения микроценоза влагалища

Methods of prevention, treatment and preparation of patients with impaired vaginal microcenosis to delivery and gynecological surgery

P.V.Budanov, A.N.Strizhakov
I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Modern correction of impaired vaginal microcenosis is a main component of prevention of postoperative infectious complications in obstetrics and gynecology. The polymicrobial character of infectious diseases of the lower portion of the feminine genitals requires using local wide-range preparations. The authors studied the effectiveness of the vaginal suppositories hexicon containing chlorhexidine bigluconate to prepare 412 women for surgery or delivery. It has been demonstrated that application of hexicon in preoperational preparation makes the frequency of inflammatory complications during the postoperative period several times less and is effective for treatment of vaginal infections.

Key words: hexicon, prevention of infections, impaired vaginal microcenosis

Накопленные данные медицинской микробиологии и ее раздела, занимающегося экологией микроорганизмов (микроэкологией), имеют принципиальное значение для понимания патогенеза инфекционного процесса в человеческом организме. После внедрения анаэробных технологий реальным стало изучение взаимоотношения микроорганизмов, организма хозяина и окружающей среды с использованием единых экологических принципов. Существование и жизнедеятельность нормальной микрофлоры обеспечивает ряд физиологических процессов и реакций макроорганизма [4]. В частности, от этого зависит иммунокомпетентность организма хозяина. Человеческий организм представляет собой среду обитания для микробов, их доминантную экологическую нишу. Окружающая среда непосредственно воздействует как на макро-, так и на микроорганизмы или их сочетание.

Многочисленные органы и ткани человеческого организма в норме для обеспечения или в силу их функций нестерильны. Широко известны результаты исследований при нарушениях микроэкологии полости рта, кожи, различных отделов кишечника [1]. В настоящее время не вызывают сомнений подходы и лечебная тактика при дисбиотических процессах этой локализации.

Существование экосистемы влагалища предполагает наличие как в норме, так и при патологии нескольких видов микроорганизмов, представляющих его биотоп. Таким образом, классический постулат один микроб - одно заболевание не находит подтверждения даже при специфических инфекциях. При бактериологическом исследовании выявляются полимикробные ассоциации, включающие как бактерии, так и вирусы, меняющиеся на протяжении жизни женщины и при инфекционных заболеваниях (вторичная экологическая сукцессия). В понимании механизмов естественного барьера для инфекционных осложнений наиболее важен термин "колонизационная резистентность влагалищного биотопа". Это совокупность механизмов, поддерживающих стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормального микроценоза [11-13].

В большинстве случаев генитальные инфекции возникают восходящим путем, причем источником инфицирования является микрофлора влагалища. Кроме того, 70-80% специфических инфекций, входящих в группу передающихся половым путем, диагностируются на фоне нарушения влагалищного микроценоза. Это говорит о первостепенной значимости нормального равновесия влагалищного биотопа для поддержания колонизационной резистентности.

Структура нарушений микроценоза нижнего отдела полового тракта женщины постоянна (рис. 1).

Рис. 1. Современные представления о структуре инфекционных заболеваний влагалища.

Собственный опыт диагностики, лечения, оценки эффективности и наблюдения отсроченных результатов различной терапии более 300 случаев бактериального вагиноза (БВ), генитального кандидоза (ГК), трихомониаза в различных возрастных группах, в том числе у беременных женщин, показал, что частота положительных результатов лечения зависит не только от качества проведения этиотропной терапии и элиминации возбудителя, а в основном от нормализации и восстановления нормальной микрофлоры влагалища [2, 7].

В норме в состав цервикального секрета не входят бактерии и вирусы. Только в нижней трети цервикального канала обнаруживаются представители влагалищного биотопа в минимальных количествах [10]. Во время беременности происходит повышение колонизации канала шейки матки условно-патогенными бактериями [2, 9, 14].

Особенности жизнедеятельности возбудителей инфекционной патологии гениталий, высокая частота комбинаций условно-патогенных возбудителей, широкое применение антибиотиков обусловливают смешанную этиологию, трудности в диагностике и подборе оптимального варианта профилактики осложнений и лечения заболевания [7].

В акушерстве и гинекологии профилактика послеоперационных инфекционных осложнений имеет большое значение. Бесконтрольное использование в широкой клинической практике превентивного введения антибактериальных препаратов привело не к снижению частоты инфекционных осложнений, а к возникновению резистентных штаммов бактерий. Возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов является большая группа бактерий и вирусов. Кроме инфекционных агентов, входящих в состав ИППП, наиболее значимыми являются условно-патогенные микроорганизмы. Такие строгие анаэробы, как бактериоды, фузобактерии, пептострептококки, эубактерии, вейллонеллы в подавляющем большинстве случаев встречаются в ассоциациях с факультативно-анаэробными микроорганизмами, микроаэрофилами (коринебактериями, клебсиеллами, другими энтеробактериями, кампилобактериями). Микробные ассоциации являются поливалентными этиологическими агентами. В зависимости от количества и состава возбудителей, их доли среди других микроорганизмов, симбиотически-антагонистических отношений микрофлоры, факторов вирулентности значительно колеблются патогенность, клинические проявления и чувствительность к антибиотикам для каждого конкретного набора возбудителей.

В настоящее время многочисленные социальные и медицинские факторы привели к увеличению числа женщин со сниженной противоинфекционной реактивностью организма. В связи с этим особую значимость в этиологии инфекционных заболеваний приобрели условно-патогенные микроорганизмы - представители аутофлоры человека.

Существует несколько направлений профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной и мочевыделительной систем.

Более 30 лет в хирургии используется антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекций. Эффективность и необходимость ее не вызывает сомнений. Так, рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50-70% снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений после операций прерывания беременности.

В последние годы все больше внимания уделяется разработке и внедрению мер профилактики, действие которых реализуется в повышении неспецифической резистентности макроорганизма.

Наиболее многочисленны физиологические механизмы противоинфекционной защиты в местах контакта макроорганизма с внешней средой. Они включают механические, химические, иммунологические, микроэкологические факторы, препятствующие проникновению, размножению, персистенции и патологическому воздействию любых экзогенных микроорганизмов. Одним из основных барьеров на пути инфекции являются микробные ассоциации нормальной микрофлоры человека. Основная их роль заключается в создании биологической защиты от патогенных микроорганизмов [6].

Нарушение баланса между представителями микробиоценозов приводит к возникновению источника инфекции в самом организме. В то же время полное подавление нормальной микрофлоры резко снижает колонизационную резистентность микроэкологических ниш и делает эти участки практически беззащитными перед любыми микроорганизмами [11, 12]. Одновременно с нарушениями микроценоза наблюдается резкое снижение местных и общих показателей иммунитета [5].

При обследовании больных гинекологических стационаров у 45-86% их них выявляются нарушения микроценоза влагалища и шейки матки. Вульвовагинальные инфекции встречаются у 15-84% беременных [8]. Нарушения микроценоза кишечника сопутствуют этим заболеваниям в 48-65%.

При сочетании бактериального вагиноза и дисбактериоза кишечника частота послеродового эндометрита увеличивается в 2-6 раз, развития раневой инфекции - в 3-8 раз, сепсиса - в 4 раза. Интересно отметить, что спектр возбудителей, выделяемых из инфицированной раны передней брюшной стенки после кесарева сечения, в 70-80% наблюдений совпадает с представителями микроценоза влагалища и шейки матки. В большинстве наблюдений возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации условно-патогенных микроорганизмов, набор которых совпадает с вагинальной флорой. Те же аналогии имеются в практике хирургии и гинекологии. При возникновении раневой поверхности и наличии контакта с обсемененными тканями значительно повышается риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [2].

Санация влагалища, восстановление колонизационной резистентности влагалища и кишечника, коррекция иммунного статуса перед акушерскими и гинекологическими операциями позволяют в 3-4 раза снизить частоту самопроизвольного прерывания беременности, в 2-3 - преждевременных родов, в 4-5 - преждевременного излития вод, в 2-6 - эндометрита, в 4-9 раз - нагноения послеоперационной раны. Особенно важной становится подготовка больных к внутриматочным вмешательствам и влагалищным операциям [7].

Следует подчеркнуть, что своевременная профилактика и лечение нарушений микроценоза влагалища и кишечника приводят к формированию нормальной микрофлоры новорожденного и снижению инфекционно-воспалительных заболеваний у детей в первые месяцы жизни в 2,5-4 раза [7].

Основной принцип профилактики послеоперационных осложнений, связанных с активацией аутофлоры, заключается в своевременном выявлении нарушений микроценоза влагалища и кишечника и адекватной их коррекции. С этой целью используется весь спектр диагностических и лечебных воздействий, изложенный выше.

При невозможности проведения полного комплекса диагностики и лечения необходимо проводить экстренную профилактику инфекционных осложнений перед операцией, родоразрешением. Чаще всего для этого используются антисептики наружного применения - Гексикон, раствор хлоргексидина, Октенисепт, Цитеал, Мирамистин. Следует отметить, что единственным препаратом, предназначенным для самостоятельного введения, является Гексикон, тогда как все остальные местные антисептики, содержащие биглюкониды, требуют обработок влагалища с непосредственным участием врача. Гексикон выпускается в форме вагинальных свечей, в качестве активного вещества содержит хлоргексидина биглюконат (16 мг в каждой свече), а также полиэтиленоксидную основу.

Целью исследования явилось определение эффективности гексикона для предоперационной санации влагалища у женщин с предстоящим родоразрешением, трансцервикальными гистероскопическими операциями, влагалищной гистерэктомией и лапароскопией, направленной на лечение трубно-перитонеального бесплодия.

Пациенты и методы

Всего проведено проспективное клиническое и лабораторное обследование 412 женщин с различными вариантами нарушений микроценоза влагалища. Из них 182 беременных (63 - подвергшихся родоразрешению путем операции кесарево сечение), 87 - перенесших гистерорезектоскопию, 49 - влагалищную гистерэктомию, 94 - лапароскопию. В качестве групп сравнения дополнительно было отобрано по 20 человек для каждой подгруппы, причем данные о течении послеоперационного/послеродового периода были получены путем ретроспективного анализа.

Все пациентки основной группы использовали в качестве предоперационной подготовки Гексикон по 1 вагинальной свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе работы проводились бактериологические исследования содержимого цервикального канала и влагалища до начала лечения (см. таблицу).

Таблица. Частота выявления микроорганизмов в цервикальном канале

Род микроорганизмов	Цервикальный канал, треть
	нижняя		средняя		верхняя
	количество видов	%	количество видов	%	количество видов	%
Lactobacillus spp.	37	20,90	19	24,68	3	21,43
Staphylococcus spp.	24	13,56	8	10,39	-	-
Streptococcus spp.	7	3,96	2	2,60	-	-
Escherichia spp.	11	6,22	5	6,49	1	7,14
Proteus spp.	29	16,38	14	18,18	2	14,29
Klebsiella spp.	14	7,91	8	10,39	1	7,14
Corinebacterium spp.	1	0,57	1	1,30	-	-
Bacteroides spp.	21	11,86	12	15,84	3	21,43
Fusobacterium spp.	2	1,13	-	-	1	7,14
Peptococcus spp.	8	4,52	1	1,30	-	-
Peptostreptococcus spp.	5	2,82	1	1,30	1	7,14
Campylobacter spp.	2	1,13	-	-	-	-
Candida spp.	16	9,04	6	7,79	2	14,29
Всего	177	100	77	100	14	100

Обращает на себя внимание то, что спектр микроорганизмов, выделенных из цервикального канала, соответствовал бактериальному спектру влагалища у каждой женщины. Все выделенные бактерии относились к группе условно-патогенных микроорганизмов. Подавляющее большинство бактерий было выделено из нижней трети цервикального канала. Бактериальная обсемененность канала шейки матки резко снижалась по направлению к ее полости. Это свидетельствует о необходимости проведения санации влагалища как источника возможного восходящего инфицирования при трансцервикальных манипуляциях, родоразрешении.

В качестве ориентировочной оценки состояния микроценоза влагалища проводилась расширенная световая микроскопия мазков, окрашенных по Грамму. Выделяли четыре типа состояния микроценоза влагалища: нормоценоз, промежуточный тип, дисбиоз, вагинит [3]. Гексикон использовали вне зависимости от состояния бактериального пейзажа влагалища и шейки матки.

На фоне применения Гексикона проводили контрольные микробиологические обследования (рис. 2).

Рис. 2. Результаты использования Гексикона по данным микроскопии.

Отмечено, что основные показатели (лейкоцитоз и степень бактериальной обсемененности мазка) резко снижались уже после первого дня лечения, а к третьим суткам практически достигали нормативных значений. При проведении бактериологических исследований отмечено, что нормализация бактериального состава влагалищного биотопа и уменьшение количества выделяемых микроорганизмов соответствовали 3-4 суткам лечения. Однако выделение условно-патогенных микроорганизмов из цервикального канала и повышенный уровень лейкоцитов сохранялись в течение 5-14 дней даже после нормализации микрофлоры влагалища у 60,3% обследованных. Это свидетельствует о необходимости раннего начала профилактических мероприятий перед оперативными воздействиями.

Установлено, что наибольшую активность препараты хлоргексидина проявляют при бактериальных и кандидозных поражениях. Действие хлоргексидина обусловливает высокую эффективность гексикона при смешанных бактериально-микотических инфекциях. Отсутствие влияния на нормальную микрофлору влагалища позволяет широко использовать данное лекарственное средство для подготовки к инвазивным вмешательствам в акушерстве и гинекологии без риска возникновения дисмикробиоценоза вагинальной микрофлоры.

За время использования препарата гексикон нами были отмечены два случая, потребовавшие прекращения лечения. Обоснованием для окончания терапии послужило возникновение вагинального зуда на фоне применения Гексикона, явления которого после отмены препарата купировались самостоятельно.

В результате оценки течения послеродового/послеоперационного периода было выявлено, что в группах женщин, применявших Гексикон в качестве подготовки к вмешательствам, в 3,6 раза меньше развивался эндометрит, почти в 6 раз меньше была частота преждевременного излития околоплодных вод, в 4,4 раза снижалась вероятность нагноения раны передней брюшной стенки. В группах больных, применявших Гексикон для подготовки к гистерорезектоскопии и влагалищной гистерэктомии, не было отмечено послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Таким образом, для снижения инфекционных осложнений в качестве подготовки к гинекологическим операциям и родоразрешению необходимо проводить коррекцию бактериального состава вагинальной микрофлоры. Санация влагалища перед любым видом родоразрешения вне зависимости от наличия нарушений микроценоза приводит к снижению частоты послеродовых инфекционных заболеваний (эндометрит в 2,6 раза).

Для этих целей высокоэффективным является препарат гексикон, содержащий хлоргексидин: антимикробное вещество широкого спектра действия, не обладающее отрицательным влиянием на лактобациллярный пул микрофлоры, имеющее удобную форму введения и низкую частоту побочных реакций. Нормализация бактериального состава вагинальной микрофлоры на фоне применения препарата Гексикон происходит к 3-4 суткам лечения. Гексикон является эффективным средством не только для коррекции вагинальной микрофлоры, но и для лечения кольпитов бактериальной и грибковой этиологии.

Литература
1. Аккер Л.В., Гольцова Н.П. Коррекция нарушений микробиоценоза влагалища и кишечника беременных женщин как способ профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных. Российский вестник акушера-гинеколога 2001; 1: 86-9.
2. Буданов П.В. Система обследования и лечения беременных с нарушением микроценоза родовых путей и внутриутробным инфицированием плода. Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2001.
3. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов. Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов 1998; 2: 72-7.
4. Медицинская микробиология. М.: Гэотар Медицина 1998.
5. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М.: Триада-Х 2000.
6. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения. Гинекология. М.: Медиа-Медика 2000; 2:(2): 57-9.
7. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции у беременных. Частота, структура, осложнения и современные подходы к лечению. Акт. вопр. акуш., гинек. и перинатол. Науч. труды. Под. ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой. Москва-Сургут, 2001; 274-86.
8. Ходжаева З.С. Вагинальный кандидоз у беременных: принципы этиотропной терапии. Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов 2000; 2: 79-82.
9. Чижова Г.В. Диагностика и коррекция нарушений в фетоплацентарном комплексе у беременных с урогенитальной инфекцией: Дисс. ... докт. мед. наук. Хабаровск, 1999: 247.
10. Donders G., Van Buick В., Spitz В., et al. Influence of bacterial colonisation of vagina on lactobacillary flora. J Obstet Gynec 1994; 14(2): 58.
11. Eriksen B.C. lira-genital physiology: an overview. J Obstet Gynecol 1994; 14(2): 59-61.
12. Larsen B. Vaginal flora in health and disease. Clin Obstet Gynecol 1993; 36(1): 107.
13. Priestley C.J., Jones B.M., Dhar J., Goodwin L. What is normal vaginal flora? Genitourin Med 1997; 73(1): 23-8. 14. Vaginal Ecosystem. SEM Atlas. In: M.Vignali, J.A.Balmer, eds. 1995.