Опубликовано в журнале:
«ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ», 2009, № 2, с. 46-48Опыт применения фенспирида в практике ринохирурга
Л.А. Барышевская, А.К. Великанов, М.И. Седых
Многопрофильная клиника «Медицина» (ген. дир. — О.Н. Катунова), СамараПоказано, что применение в послеоперационный период фенспирида у больных, перенесших различные хирургические вмешательства в полости носа, существенно меняет динамику посттравматического ринита. На его фоне фибринозный налет исчезал на 2 дня раньше, чем при обычном лечении, а влажность слизистой оболочки восстанавливалась в 2,3 раза быстрее, чем у лечившихся без применения фенспирида.
Ключевые слова: ринохирургия, фенспирил, репаративный процесс.
Experience with fenspiride in a rhinosurgeon's practice
L.A. BARYSHEVSKAYA, A.K. VEUKANOV, M.I. SEDYKH
The postoperative use of fenspiride in patients undergoing various surgical interventions into the nasal cavity is shown to substantially change the course of posttraumatic rhinitis. With this therapy, fibrinous fur disappeared 2 days earlier than when conventional treatment was performed, and mucosal moisture restored 2.3 times more rapidly than that in those treated without using fenspiride.
Key words: rhinosurgery, fenspiride, reparative process.
Искривление перегородки носа — как одна из анатомических особенностей человека — встречается у подавляющего большинства взрослого населения. О заболевании говорят в тех случаях, когда искривление препятствует нормальному дыханию носом и ведет к формированию хронических заболеваний полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха.
Причиной деформации перегородки может быть или неравномерный рост костей, формирующих ее, или травма носа как в детском, так и во взрослом периоде жизни. Причем достаточно часто детские травмы проходят незаметно, без внешних признаков перелома и проявляются спустя некоторое время. Кроме того, клинически значимые искривления перегородки носа часто сопровождаются дефектами расположения и анатомии внутриносовых структур (нижних и средних носовых раковин), патологическими изменениями в околоносовых пазухах.
Известно, что лечение названной патологии только хирургическое. Описания вмешательств имеются во всех классических и современных руководствах и пособиях [6]. Не мало работ опубликовано и об усовершенствовании методик, использовании имплантов [8]. В последнее время хирурги, оперируя на перегородке носа, при необходимости одновременно проводят коррекцию всех остальных внутриносовых структур, препятствующих качественному дыханию и провоцирующих названные выше заболевания. Сегодня эти операции выполняются повсеместно и практически во всех муниципальных оториноларингологических стационарах и негосударственных ЛОР-клиниках. Необходимость вмешательств на структурах полости носа и околоносовых пазухах весьма высока и, по нашим данным, составляет 57,9% от всех операций, выполненных на базе Многопрофильной клиники «Медицина», причем мужчин обращается в 1,7 раза больше, чем женщин. В то же время ведению послеоперационного периода уделяется недостаточное, на наш взгляд, внимание специалистами всех уровней, хотя каждый врач понимает, что хороший результат хирургического вмешательства во многом зависит от течения процессов в ране, состояния слизистой оболочки полости носа после операции, возможностей воздействия на эти механизмы и коррекции реактивных изменений. Заживление любой (в том числе и операционной) раны является закономерной последовательностью многочисленных физиологических процессов, начинающихся в момент повреждения тканей.
При этом выделяют три основных фазы: расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление; пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной ткани, заполняющей рану; фиброзирование грануляционной ткани с формированием рубца и его эпителизацией [1,2].
Перечисленные процессы, их очередность известны давно [1, 2, 9], их последовательность предусмотрена природой и изменить их сущность невозможно. Однако воздействуя на рану различными способами, можно уменьшить проявление некоторых нежелательных реакций и стимулировать усиление необходимых [4, 5].
В литературе [7] описаны методы использования различных растворов, мазей, пероральныхи парентеральных средств, способствующих восстановлению структуры и функции слизистой оболочки полости носа. В частности, интересен опыт применения гомеопатической фармакотерапии при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах. Хорошие результаты могут быть получены только при использовании комплекса препаратов, наличии опыта применения гомеопатических средств и при очень тщательном контроле течения процессов. Традиционные методы лечения ран предполагают медикаментозное воздействие на одну из названных фаз. Наиболее универсальным и распространенным способом воздействия на слизистую оболочку носа после операции на сегодняшний день считается использование турунд, пропитанных левомеколем. Левомеколь относится к группе многокомпонентных мазей на водорастворимой основе [3]. В ее состав входят хлорамфеникол, имеющий противовоспалительное и антимикробное действие, регулятор тканевых обменных процессов метилурацил и гидрофильное вспомогательное вещество макрогол. Официальным показанием к применению является только первая фаза раневого процесса. Кроме того, нельзя не учитывать негативную реакцию пациентов на выраженный неприятный вкус мази, который неизбежно ощущают больные при ее эндоназальном использовании.
В результате сказанного возникает необходимость поиска способов опосредованного воздействия на реактивно измененную слизистую оболочку полости носа с целью сократить частоту и длительность применения левомеколя.
Вещество фенспирид (эреспал) оказывает только ему присущее многоуровневое воздействие на воспалительный процесс в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, в том числе в полости носа. Экспериментальные исследования доказали, что фенспирид уменьшает выработку всех метаболитов арахидоновой кислоты: как простагландинов, так и лейкотриенов — соединений с выраженным противовоспалительным действием. Именно по этой причине фенспирид угнетает экссудацию и развитие отека при воспалении; за счет ингибиции хемотаксиса и высвобождения цитокинов тормозит переход процесса в клеточную фазу. Этот же механизм объясняет нормализацию процесса секреции слизи [10]. Прямое действие фенспирида на метаболизм арахидоновой кислоты потенцируется его антигистаминным действием. Доказано, что гистамин стимулирует образование продуктов арахидоновой кислоты, а фенспирид проявляет антагонизм в отношении гистамина посредством блокады H1-рецепторов. Блокируя H1-рецепторы, эреспал оказывает дополнительное противоотечное действие. Влияние фенспирида на воспалительные процессы в слизистой оболочке имеет ту же эффективность, что и стероидные противовоспалительные средства, но не вызывает побочных эффектов, характерных для гормонов. Перечисленные эффекты фенспирида позволили предположить его положительное действие в послеоперационном периоде.
Под нашим наблюдением с ноября 2007 г. по август 2008 г. находились 79 пациентов (50 или 63,3% мужчин и 29 или 36,7% женщин), получавших эреспал в послеоперационном периоде по 1 таблетке 3 раза в день, начиная со 2-х суток после операции и в течение 2 нед сразу после удаления тампонов. На 2-е сутки приема препарата и 3-й после операции 1 мужчина (без соматической патологии) отказался от дальнейшего его использования из-за развившейся тахикардии (до 135 уд/мин). Таким образом, конечные результаты оценивались у 49 мужчин и 29 женщин. Пациентов в возрасте 31—40 лет было большинство (44%), от 21 года до 30 лет — 25%, от 41 года до 50 лет — 20%, старше 50 лет — 7% и до 20 лет — 4%. 3 (4,9%) пациента из 78 перенесли только септопластику, 14 (15,9%) — в сочетании с подслизистой вазотомией нижних носовых раковин, 29 (37,2%) дополнительно выполнялась латеропексия; у такого же числа больных названные операции завершились резекцией задних концов нижних носовых раковин и у 3 (4,9%) перечисленные вмешательства сочетались с удалением кист верхнечелюстных пазух. В послеоперационном периоде слизистую оболочку носа смазывали 1 раз в сутки левомеколем.
Группу контроля составил 31 пациент, оперированных в этот же период. По половому, возрастному составу и характеру хирургических вмешательств эта группа соответствовала исследуемой. Этим пациентам слизистую оболочку полости носа смазывали левомеколем 2 раза в день.
Необходимо отметить, что заживление операционных ран у всех наблюдаемых не отличалось от описанных в литературе физиологических процессов, и протекало, сохраняя очередность фаз.
Однако известно, что после любого хирургического вмешательства в полости носа развивается травматический ринит. На его клинику и течение не оказывали влияния ни вид операций, ни их количество. Послеоперационный период практически у всех больных сопровождался отложением фибрина на слизистых оболочках полости носа. Интенсивность этого процесса, сроки появления налета в обеих группах были примерно одинаковыми, а вот его удаления заметно отличались. Так, в группе сравнения фибринозный налет начинал свободно сниматься на 7—8-е сутки, в то время как у больных, принимавших эреспал, этот срок заметно укорачивался (табл. 1).
Таблица 1. Динамика изменения фибринозного налёта в полости носа после операций
Сутки после операции Группа Без изменений признака, абс. (%) Уменьшение признака, абс. (%) Исчезновение признака, абс. (%) 1-е Эреспал Турунды в полости носа - - Контроль Турунды в полости носа - - 2-е Эреспал 78(100) - - Контроль 31(100) - - 3-й Эреспал 64 (82) 14(16) - Контроль 31(100) 0(0) - 4-е Эреспал 6 (7,7) 70 (91) 1(1,3) Контроль 31(100) 0(0) 0(0) 5-е Эреспал 0(0) 6 (7,7) 71 (92,3) Контроль 7 (22,6) 24 (77,4) 0(0) 6-е Эреспал - 1(1,3) 77 (98,7) Контроль - 28 (90,3) 3 (9,7) 7-е Эреспал - 0(0) 78 (100) Контроль - 17(54,8) 14 (45,2) 8-е Эреспал - 0(0) - Контроль - 3 (9,7) 28 (90,3) 9-е Эреспал - - - Контроль - - 31 (100) На фоне приема фенспирида обильность фибринозного налета уменьшалась уже на 3-й сутки после операции, в то время как при стандартном ведении это происходило только на 5-е сутки. На 6-е сутки остатки налета наблюдались у 1 пациента основной группы, у остальных — полость носа была свободной от фибрина. В группе сравнения отсутствие налета отмечалось у 3 пациентов в возрасте до 30 лет. Начиная с 7-х суток больные, принимавшие фенспирид практически не нуждались в туалете полости носа. Клинически значимым отличием этой группы в последующем было отсутствие формирования корок в полости носа и сухости ее слизистой оболочки на протяжении всего времени наблюдения (до 3 мес). Обращает на себя внимание тот факт, что описанная картина наблюдалась во всех возрастных группах. В группе же сравнения полость носа стала свободной от налета у всех только на 9-е сутки, но в дальнейшем наблюдалось формирование корок разной степени выраженности. Образование корок затрудняет носовое дыхание, вызывает неприятные ощущения у пациента. Зачастую они плотно фиксированы на слизистой оболочке и при удалении последняя невольно травмируется, часто начинает кровоточить, что препятствует быстрейшему восстановлению ее влажности, а значит и функций полости носа (табл. 2).
Таблица 2. Восстановление нормальной влажности слизистой оболочки носа в послеоперационном периоде
Сутки после операции Группа Слизистая оболочка сухая, абс. (%) Слизистая оболочка ближе к нормальной влажности,
абс. (%)Слизистая оболочка нормальной влажности, абс. (%) 1-е Эреспал Турунды в полости носа - - Контроль Турунды в полости носа - - 5-е Эреспал 51 (65,4) 27 (34,6) - Контроль Фибрин - - 10-е Эреспал 0(0) 67 (85,9) 11(14,1) Контроль 17 (54,8), корки 2 (6,5) 0(0) 15-е Эреспал 0(0) - 78(100) Контроль 17 (54,8), корки 14 (45,2) 0(0) 20-е Эреспал - - - Контроль 3 (9,7), тонкие корки 24 (77,8) 4(12,5) 25-е Эреспал - - - Контроль 1 (3,2), тонкие корки 21 (67,7) 9(29,1) 30-е Эреспал - - - Контроль - 4(12,5) 27 (87,5) 35-е Эреспал - - - Контроль - 1 (3,2) 30 (96,8) Таким образом, несмотря на отсутствие влияния на репаративные процессы, применение фенспирида не только уменьшает частоту и длительность применения таких местных лекарственных препаратов, как левомеколь, но и существенно меняет клинику и динамику посттравматического ринита в положительную сторону. На его фоне фибринозный налет исчезает на 2 дня раньше, чем при обычном лечении, а влажность слизистой оболочки восстанавливается в 2,3 раза быстрее, чем в контрольной группе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аничков Н.Н., Волкова К.Г., Гаршин В.Г. Морфология заживления ран. М:Медгиз1951;123.
2. Давыдовский И.В. Процесс заживления ран. М 1950.
3. Калиниченко В.И. Применение левомицетинсодержащих многокомпанентных мазей на гидрофильной основе для лечения гнойных ран: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков 1983.
4. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Колкер И.И. и др. Местное медикаментозное лечение гнойных ран. Метод, рекомендации. М 1985.
5. Росс Р. Заживление ран. Молекулы и клетки. М 1970;5:134-152.
6. Руководство по оториоларингологии. Под ред. И.Б. Солдатова. М: Медицина 1997;233-236.
7. Середавина Н.Ю. Гомеопатическая фармакотерапия и оценка её эффективности при травмах и хирургических вмешательствах на ЛОР-органах: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара 2000.
8. Тарасова Н.В., Литвинов А.И., Барышевская Л.А. и др. Заместительная хирургия перегородки носа. Пластическая хирургия и эстетическая дерматология. Конгресс по реконструктивной и эстетической хирургии: Тезисы. Ярославль 2003;28—29.
9. Фенчин К.М. Заживление ран. Киев: Здоровье 1979.
10. Эдрес С.И. Патогенетические основы применения и эффективность фенспирида в педиатрической практике. Вопр совр педиат 2004;3:47—50.
| Ноябрь 2012 г. |
