Опубликовано в журнале:
«Российская оториноларингология», 2007, приложение, с. 567-569

Роль местной терапии в послеоперационой реабилитации больных с хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи

Дармаков В.А., Бойкова Н.Э.
ФГУ НКЦ оториноларингологии Федерального агентства социального развития и здравоохранения РФ.

В современной хирургии реконструктивно-пластическое направление является приоритетным. Успешное его развитие во многом определяется прогрессом в разработке новых медицинских технологий, и использовании фармакологических препаратов как парентерально, так и локально. В частности, продолжается активный поиск новых фармакологических препаратов, которые воздействовали бы на ткани человека, способствуя успешному выполнению пластической операции и быстрейшему заживлению ран без осложнений (5).

Хронические рубцовые стенозы гортани – одна из самых сложных проблем в оториноларингологии и реконструктивной хирургии ЛОР-органов. Вопросы оптимального хирургического вмешательства и послеоперационного ведения таких пациентов являются залогом сокращения числа этапов лечения и быстрейшей реабилитации пациентов. Важным резервом улучшения результатов лечения больных хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи является снижение частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений как местного (нагноение ран, расхождение швов, глоточные свищи), так и общего (трахеобронхиты, пневмонии) характера (3).

Частота нагноения послеоперационных ран до последнего времени не имеет тенденции к снижению и достигает 10-15 % у больных хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи, у пациентов после реконструкции дыхательных путей в связи с дефектами полых органов шеи после хирургического и комбинированного лечения рака гортани – 40-60%. Частота развития пневмоний у больных, перенесших ларингэктомию, составляет 4-8 %. После резекций гортани, особенно горизонтальных, пневмонии развиваются чаще - в 21 %. (4)

В то же время в клинической практике остаются нерешёнными вопросы: значение микрофлоры и уровня антиинфекционной защиты в развитии послеоперационных гнойных осложнений у больных хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи с учётом стафилококковой инфекции (13-20%), как ведущего этиологического фактора нагноительных процессов (2).

Нами были проанализированы данные историй болезни 80 пациентов, страдающих хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи различной этиологии, находившихся на лечении с 2001 по 2007 года в отделе реконструктивной и пластической оториноларингологии ФГУ НКЦО Росздрава. Пациенты были разделены на три группы - в I группу вошли больные (40), которым в послеоперационном периоде с целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений проводилась рациональная антибиотикотерапия в комплексе c общепринятыми лечебно-профилактическими мероприятиями; II группу составили больные (40), которым в предоперационном периоде был назначен Гексализ (Бушара Рекордати), а после хирургического вмешательства наряду с рутинными методами профилактики местные аппликации препарата Гексаспрей (Бушара Рекордати).

Все больные хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи были обследованы по строго установленной программе, включающей: общеклинические исследования, бактериологическое исследование содержимого глотки и отделяемого гнойных ран с определением чувствительности у выделенной микрофлоры к применяемым в клинике антибиотикам; определение показателей неспецифического гуморального иммунитета: общая бактерицидность сыворотки крови; содержание секреторного иммуноглобулина А в слюне; о состоянии клеточного иммунитета судили по реакциям фагоцитоза. Микробиологические и иммунологические исследования проводились на этапах хирургического лечения (исходный фон, после хирургического вмешательств, перед следующим этапом лечения (через 3 мес). Первая группа пациентов являлась контрольной.

Проведенные исследования показали, что ведущим этиологическим фактором развития раневых послеоперационных гнойных осложнений при хирургическом лечении больных хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи служит стафилококк (51 %). Основным источником инфицирования послеоперационных ран является микрофлора глотки (66,6 %).

Нами разработана схема послеоперационного ведения пациентов, страдающих хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи, включающая в первые 7 суток стентирование на трахеостомической трубке надставленной пальчиком-обтуратором; при перевязках раневую поверхность обрабатывали экзогенным оксидом азота (аппарат «Плазон») в режиме стимуляции с экспозицией до 2 мин. (5-6 сеансов). При наличии большой площади реконструкции обработку «Плазоном» проводились по зонам – гортань, трахея, область перемещенного кожно-мышечного лоскута (1).

С учетом выявленной нами тенденции к развитию послеоперационных осложнений с превалированием стафилококковой флоры, а также снижения иммунитета у ряда пациентов, в частности, у больных после хирургического и комбинированного лечения рака гортани, нами в послеоперационном периоде использован ГЕКСАЛИЗ (таблетки для рассасывания) – препарат, содержащий биклотимол, эноксолон, а также лизоцима гидрохлорид. Данный комплексный лекарственный препарат с противомикробным, противовирусным и противовоспалительным действием для местного применения.

Биклотимол - антисептик, обладает антибактериальной активностью в отношении стафилококков, стрептококков и коринебактерий, а также местным обезболивающим и противовоспалительным эффектом. При местном применении характеризуется длительным действием.

Лизоцим - полипептидный муколитический фермент, оказывает противомикробное действие, подавляет рост грамположительных бактерий; менее чувствительны к нему грамотрицательные бактерии. Обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма, оказывать противовоспалительное и муколитическое действие. Лизоцим, образуя комплексы с вирусами, проявляет противовирусную активность. Относится к естественным защитным факторам организма.

Пациенты 2 группы получали гексализ по 4 таблетки в сутки в дооперационном периоде (до 5 суток).

С учетом выявленной нами микрофлоры для местной терапии нами использован препарат ГЕКСАСПРЕЙ – препарат для полоскания ротовой полости, активным действующим компонентом которого является биклотимол. Его исходная молекула обладает бактерицидными, анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Применяемая дозировка препарата – два впрыскивания два раза в день в течение 10 дней. Мы распыляли "Гексаспрей" в трахею через трахеотомическое отверстие (при наличии пальчика-обтуратора), а при его удалении (через 5-7 суток) наконечник направляли в подскладковую область (до 10 суток).

В результате проведенного нами исследования выявлено, что применение комбинированного местного лечения препаратами гексализ и гексаспрей достоверно снижает частоту послеоперационных осложнений (с 12,8% до 5,4%), быстро и эффективно уменьшает болевой синдром (с 68% до 45%), купирует отечные явления в месте операции (с 93% до 75%). При микробиологическом исследовании отмечено достоверное уменьшение концентрации патогенных штаммов стафилококка в ране; показатели местного и гуморального иммунитета приблизились к показателям нормы (за исключением группы больных - 5 человек – после хирургического и комбинированного лечения рака гортани).

Все пациенты отмечали хорошую переносимость препаратов, аллергических реакций отмечено не было.

Таким образом, включение нами в схему лечения топического применения препаратов, содержащих биклотимол и лизоцим (Гексализ и гексаспрей) позволяет нам сократить сроки госпитализации пациентов (по сравнению с архивной группой – истории болезни, проанализированные нами за 2000-2004 гг.), на 35%, а кратность лечения с 4 до 3,0. Предложенная нами схема лечения больных рубцовыми стенозами гортани и трахеи способствует оптимизации процесса заживления раны, улучшению кровоснабжения слизистой оболочки дыхательных путей и предотвращению гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бойкова Н.Э., Дармаков В.В., Мкртумян А.М. Особенности послеоперационного ведения и реабилитации пациентов с хроническими стенозами гортани и трахеи, страдающих сахарным диабетом// Материалы Всероссийской науч.-пр. конф. с междунар. участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвящ. 70-летию МНИИ уха, горла и носа 29-30 сентября 2006 г.. – М., 2006. – С.29-30.
2. Биль Б.Н. Применение топических антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений в ЛОР-практике// Журн. ушн. нос. горл. бол. – 2006. - № 3-с. – С.89-90.
3. Дармаков В.В., Аразов Р.С., Егорова Е.В Реабилитация больных со стенозами гортани и трахеи посттравматического и постинтубационного генеза Журн. ушн. нос. горл. бол. – 2004. - № 3-с. – С.114-115.
4. Трофимов Е.И., Дармаков В.В., Бойкова Н.Э. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при комбинированного лечении больных раком гортани С.421-422.
5. Чекан В.Л. Сочетанные рубцовые стенозы гортани и трахеи: этиология, варианты лечения. // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ, Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г. С.229-230