ПЕРСПЕКТИВЫ СЕРТИФИКАЦИИ ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В.П. Сергиев, С.И. Иванов, Л.Г. Михайлова
Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им.Марциновского,
Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России, Москва

Максимальная эффективность борьбы с болезнями и укрепление здоровья населения являются целями любой программы здравоохранения. Глобальная программа ликвидации оспы была успешно завершена в 1980 г. В настоящее время в стадии завершения находится глобальная программа ликвидации дракункулеза. Вероятно, полиомиелит станет третьей болезнью, ликвидированной человечеством. В списке нозоформ, ликвидация которых возможна уже в настоящее время, значатся не только инфекции, но и неинфекционные болезни, что доказывает возможность ликвидации некоторых болезней и без применения вакцинопрофилактики.

Среди неинфекционных патологических состояний, включенных в перечень потенциально ликвидируемых, указаны: дефицит йода, фтора, витамина А, фолиевой кислоты; железодефицитная анемия, свинцовая интоксикация. Только одна бактериальная инфекция - столбняк новорожденных включена в число потенциально ликвидируемых. Среди паразитарных болезней перерыв передачи и ликвидация заболеваемости достижима для болезни Шагаса, онхоцеркоза, филяриатоза лимфатической системы. Четыре болезни вирусной природы (корь, краснуха, паротит и гепатит В) могут быть потенциально ликвидированы. Во всех случаях это может быть обеспечено плановой массовой вакцинацией. Перспектива ликвидации гепатита В потребует не менее 50 лет постоянной вакцинопрофилактики, то есть срока естественной элиминации всех носителей вируса гепатита В. В свое время этой же причиной (естественной убылью источников - больных людей) определялась длительность осуществления программы ликвидации онхоцеркоза в Африке.

В мае 2000 г. Всемирная Ассамблея здравоохранения призвала все страны усилить мероприятия по ликвидации полиомиелита. Ликвидация полиомиелита в мире была подтверждена в 1994 г. только для американского региона. Вторым регионом мира, достигшим ликвидации полиомиелита, вероятно, станет Западно-тихоокеанский регион. На этой территории Земного Шара больные полиомиелитом не регистрируются с 19 марта 1997 г. Последний случай полиомиелита, вызванный диким вирусом, в Европе был зарегистрирован 26 ноября 1998 г. В связи с этим весь регион имеет право на оформление сертификата, как региона свободного от полиовирусов не ранее конца 2001 года.

В Российской Федерации осуществляется комплекс организационных и практических мероприятий по реализации программы ликвидации полиомиелита в рамках глобальной ликвидации этой инфекции. В стране заболевания острым полиомиелитом, вызванные дикими вирусами, не регистрируются с 1997 г. Не выделялись такие дикие вирусы и из объектов внешней среды. Все это свидетельствует о прекращении циркуляции дикого вируса полиомиелита на территории страны. В декабре 2000 г. Российской Федерации предстоит пройти процедуру сертификации в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения.

Важным критерием оценки деятельности страны является охват прививками детей первого года жизни, который в целом по стране должен быть выше 95%, при этом ни на одной административной территории этот показатель не должен быть ниже 90%.

В 1999 г. охват детей в 12 месяцев прививкой против полиомиелита составил 97,1%, в 24 мес. - 97,4%, в 36 мес. - 97,7% (в 1998 г. - 94,3%). Только 4 субъекта Российской Федерации - Ингушская Республика (50,2%), Чеченская Республика (нет информации), Эвенкийский (89%) и Чукотский (83%) автономные округа не вышли на показатель 90% охвата для детей в возрасте до 1 года. Кроме этих 4 еще 8 территорий не преодолели уровень 95%: Республики Северная Осетия (94,3%), Алтай (94,6%), г. Санкт-Петербург (94,2%), Ленинградская (94,5%), Ивановская (94,1%) области, Ямало-Ненецкий (91,2%), Таймырский (9 1,6%), Корякский (90,7%) автономные округа.

В 2000 г. впервые за многие годы Министерство здравоохранения и госсанэпидслужба Чеченской Республики смогли четко организовать работу в рамках операции «подчистки» и представить отчет о проведенных прививках против полиомиелита. Дополнительные прививочные кампании были также проведены в ряде субъектов Российской Федерации для достижения контрольного уровня прививок.

Показателем эффективности системы выявления больных полиомиелитом служит частота обнаружения случаев острых вялых параличей (ОВП). Этот показатель должен составлять - 1 на 100 тыс. населения в возрасте до 15 лет. Стандарты ВОЗ требуют осуществления контрольных посещений в случае ОВП через 60-90 дней для регистрации исхода заболевания.

В большинстве административных территорий России удалось преодолеть недоверие педиатрической сети к диагнозу ОВП и исключить имевшую ранее место гипердиагностику ОВП за счет регистрации пареза лицевого нерва. В 1999 г. уровень заболеваемости ОВП в стране составил 1,8 на 100 тыс. детей (1998 г. - 2,3), за 9 мес. 2000 г. - 1,1. Случаи ОВП в 1999 г. регистрировались в 71 территории (1998 г. - 69).

В то же время, в течение 1999 г. по данным отчетной формы 2 и региональных лабораторий не регистрировались случаи ОВП в республиках Карелия, Алтай, Адыгея, Хакасия, Ингушетия, Чечня; Алтайском крае, Калининградской, Тюменской областях, во всех автономных округах за исключением Ямало-Ненецкого округа. Молчащими в 1999 г., как и в 1997-1998 г.г., оставались Республики Алтай, Адыгея, Хакасия, в которых расчетное число случаев ОВП составляет 1.0. Проверки работы по организации надзора за ОВП, проведенные в этих территориях, и выступления специалистов на семинарах свидетельствуют о позднем подключении этих субъектов Российской Федерации к выполнению мероприятий по подтверждению ликвидации полиомиелита в полном объеме. До настоящего времени не все специалисты лечебно-профилактических учреждений и госсанэпидслужбы применяют стандартное определение острого вялого паралича, что приводит к ситуации, когда такие случаи заболеваний не регистрируются.

Позже 7 дня выявлены больные ОВП в республиках Башкортостан, Дагестан, Татарстан, Удмуртской Республике, Приморском крае, Архангельской, Ивановской, Московской, Тамбовской, Ростовской, Свердловской, Челябинской, Кемеровской, Новосибирской областях, гг. Москве, Санкт-Петербурге.

Не проводится надзор за острыми вялыми параличами в Чеченской Республике, неудовлетворительно ведется эта работа в Республике Ингушетия, несмотря на то, что на этих территориях в 1995 г. были зарегистрированы вспышки заболеваний полиомиелитом. В связи с этим специалисты Минздрава России в г. Назрани провели семинар для специалистов госсанэпиднадзора и педиатрической службы этих республик и Республики Северная Осетия (Алания) по диагностике и вакцинопрофилактике полиомиелита. Одновременно был осуществлен забор проб крови и фекалий от детей для выявления и идентификации соответствующих возбудителей. Предшествующие выборочные обследования детей беженцев из Чеченской Республики не выявили серонегативных по полиомиелиту (от них не были выделены дикие вирусы).

В эпидсезоне 2000 г. при финансовой поддержке ВОЗ на территории Республики Дагестан, в прошлом эндемичной по полиомиелиту, работали специализированные подвижные бригады «активного надзора».

По требованиям ВОЗ не менее чем от 80% выявленных больных ОВП должны быть отобраны 2 пробы фекалий в течение первых 14 дней клинических проявлений. Эти пробы должны быть оперативно доставлены и в течение 30 дней исследованы в аккредитованной лаборатории на наличие дикого вируса полиомиелита.

В течение 1999 г. только 1/3 проб в стране доставлялась в региональные лаборатории в сроки более 7 суток от взятия проб. В 2000 г. сроки доставки большинству субъектов Российской Федерации удалось сократить - только отдельным территориям Сибири и дальнего Востока требуется недельный срок в связи с недостатком транспортных коммуникаций. Показатель своевременно собранных проб фекалий увеличился до 87,6%.

Удельный вес больных ОВП с двумя пробами стула вырос до 81,7% в 1999 г. (1998 г. - 69,0%) и до 99,2% за 9 мес. 2000 г. Однако, не все собранные пробы были исследованы в региональных лабораториях. Доля таких проб, доставленных в региональные лаборатории, составила 94,3% (1998 г. - 48,8%) и 98,1% за 9 мес. 2000 г.

1999 г. был годом совершенствования системы работы национальной лабораторной сети, схем доставки биоматериала для исследования и деятельности комиссии по клинической диагностике полиомиелита и ОВП. Мероприятия, проведенные Минздравом России при финансовой поддержке ВОЗ, позволили принципиально повысить уровень организации работы вирусологических лабораторий региональных центров и профессиональный уровень специалистов. Лаборатории будут аккредитованы Минздравом России до конца 2000 г.

Наибольшую озабоченность вызывает тот факт, что территории, направившие образцы фекалий от больных с ОВП для вирусологического исследования в специально назначенные Минздравом России лаборатории, редко получают результаты исследований в обозначенные ВОЗ 30 дней. По некоторым случаям результаты вирусологического исследования остаются неизвестными для территорий, где были выявлены больные с ОВП.

В картах больных ОВП часто отсутствуют сведения клинического характера, обосновывающие диагноз болезни и окончательную классификацию случая. Эта информация чрезвычайно ценна для окончательного включения случая в отчет и оценки чувствительности надзора, особенно при неадекватном вирусологическом обследовании больного. В результате территориальные комиссии представляют в центр не достаточно полно оформленные материалы, необходимые для составления полноценного пакета документов, требуемых Европейской региональной комиссией по сертификации ликвидации полиомиелита в странах Европы.

Новый большой и ответственный блок мероприятий предстоит провести в рамках безопасного хранения вируса полиомиелита. К концу 2001 г. будет подготовлен реестр всех лабораторий, независимо от ведомственной принадлежности, работающих с диким вирусом и потенциально опасным материалом.

Анализ представленных материалов свидетельствует, что органам и учреждениям здравоохранения, комиссии экспертов по подготовке и проверке документов по сертификации субъектов Российской Федерации, свободных от полиомиелита, Национальному комитету экспертов по диагностике полиомиелита и Национальному комитету по сертификации субъектов Российской Федерации, свободных от полиомиелита, предстоит большая и кропотливая работа по обеспечению получения Россией сертификата, подтверждающего ликвидацию полиомиелита.