Этиология и патогенез. Основной причиной гиперсоматотропизма является избыточная продукция СТГ гиперплазированными соматотрофами или аденомой передней доли гипофиза. Существенно реже заболевание развивается в результате первичной патологии гипоталамуса (избыток рилизинг-фактора СТГ - соматокринина с последующей гиперпродукцией СТГ или дефицитом соматостатина). Возможна эктопическая секреция СТГ (в поджелудочной железе).

Предрасполагающие факторы - травмы головы, синуситы, отягощенная наследственность, частые беременности и (или) роды, психоэмоциональные нагрузки, нейроинфекции.

В основе заболевания - избыточная секреция СТГ, который является гормоном белковой природы и состоит из 191 аминокислоты (молекулярная масса - 22 000). После синтеза СТГ запасается в цитоплазматических гранулах соматогрофов и секретируется в кровь. СТГ необходим для нормального линейного роста, однако процесс роста регулируется не только СТГ, но и ростовыми факторами сыворотки - соматомединами печени, инсулиноподобными факторами роста. Процесс секреции СТГ стимулируется соматокринином, образующимся в дугообразном и вентромедиальном ядрах гипоталамуса и в небольших количествах в поджелудочной железе. Соматостатин - циклический тетрадекапептид гипоталамуса - оказывает обратное влияние на секрецию СТГ. Кроме того, на секрецию СТГ оказывают влияние нейротрансмиттеры дофамин и серотонин, гормоны (эстрогены, гяюкагон, прогестины, глюкокортикоиды, вазопрессин), различные физиологические состояния (стресс, сон, физическая нагрузка).

СТГ стимулирует транспорт аминокислот в клеточные структуры, снижает чувствительность тканей к инсулину, способствует гликогенолизу, активирует липолиз и тормозит липогенез.

Клиническая картина. При развитии гиперсоматотропизма в детском или подростковом возрасте отмечается ускорение линейного роста. Возможны задержка полового развития и гипогонадизм.

У взрослых развивается акромегалия, проявляющаяся чрезмерным ростом мягких тканей и разрастанием костей, - отмечается огрубение черт лица, гипертрофия мягких тканей и хрящей сопровождается увеличением размеров носа, ушей, языка, стоп и кистей. Изменяется прикус, голос становится ниже, отмечается жирная себорея. Разрастание костно-хрящевой ткани сопровождается остеоартрозом. Одновременно развивается висцеромегалия - увеличивается щитовидная железа, появляется кардиомегалия.

Характерными признаками гиперсоматотропизма более чем у 30 % больных являются артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка с нарушением сократительной способности миокарда (кардиопатия). Часто возможно развитие вторичного (симптоматического) сахарного диабета, паховых грыж, мочекаменной болезни.

Достаточно часто при гиперсоматотропизме обнаруживается гиперпролактинемия, влекущая за собой галакторею и нарушение половой функции.

Кроме того, возможны упорные головные боли за счет повышения внутричерепного давления, нарушение обоняния, диплопия, светобоязнь, нарушения слуха и шум в ушах вследствие поражения черепно-мозговых нервов, снижение остроты и сужение полей зрения (обусловлены вовлечением в патологический процесс перекреста зрительных нервов).

Диагноз. Кроме характерной клинической симптоматики (рекомендуется использовать фотографии для выявления изменений внешности) диагноз гиперсоматотропизма подтверждается следующими лабораторными данными и методами:

1) повышение базальной или стимулированной (инсулином, тиролиберином, люлиберином, глюкозой) секреции СТГ (базальный уровень превышает 5 нг/мл, а стимулированный - более 10 нг/мл);

2) повышение уровня соматомедина С (более 1,4 ЕД/мл) и соотношения ИФР1/СМ С (более 2);

3) у 50 % пациентов выявляются нарушенная толерантность к глюкозе или явный сахарный диабет;

4) обязательная визуализация гипофиза (оптимальным методом является магниторезонансная томография с введением контрастного вещества, но могут быть использованы обычная рентгенография черепа, компьютерная томография). При выявлении объемного образования гипофиза причина симптоматики становится очевидной. Одновременно при исследовании черепа определяются утолщение костей черепа, увеличение объема придаточных пазух, прогнатия;

5) часто определяются гиперкальциемия и гиперфосфатемия вследствие развития первичного гиперпаратиреоза (как проявления синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа);

6) офтальмологический осмотр позволяет выявить сужение полей зрения, снижение остроты зрения и застойную венулопатию сетчатки.

Дифференциальный диагноз проводится с: гиперпаратиреозом: общие признаки - изменение и увеличение костей черепа, мочекаменная болезнь, нарушения фосфорно-кальциевого обмена; отличия - кистозные изменения в костях, спонтанные переломы, нефрокальциноз, синдром полиурии-полидипсии;

деформирующим остеоартрозом: общие признаки - деформации и ограничение движений в суставах; отличия - отсутствуют изменения мягких тканей, висцеромегалия, не изменено турецкое седло;

гипотиреозом: общие признаки - изменение черт лица, размеров языка, голоса; отличия - брадикардия, гипотермия, артериальная гипотензия, сухость и изменение цвета кожи;

у детей и подростков возможен конституциональный гигантизм. Отличия - высокий рост родителей, нормальная секреция стг.

Лечение. Оптимальным методом является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. Нормализация уровня СТГ отмечается уже через несколько часов после операции. Возможны рецидивы.

Широко используется облучение гипофиза протонным пучком (до 12 000 сГр). Обычное рентгеновское облучение гипофиза в дозе 4500 сГр часто приводит к развитию гипопитуитаризма и требует заместительной терапии.

Агонист дофамина - бромкриптин может служить дополнением к основным-методам лечения. Дозы, позволяющие блокировать секрецию СТГ (20-60 мг), плохо переносятся пациентами и не позволяют использовать их длительно. Более низкие дозы не позволяют достигнуть желаемого эффекта.

В качестве вспомогательного метода возможно использование эстрогенов (блокируют соматомедины). В последнее десятилетие началось использование соматостатинов, но они при своей высокой стоимости оказывают кратковременный эффект.

В поздних стадиях болезни при появлении глазной симптоматики и повышении внутричерепного давления может быть рекомендовано нейрохирургическое лечение.

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ - состояние, обусловленное повышением секреции инсулина и проявляющееся гипогликемическими состояниями.

Этиология и патогенез. Гиперинсулинизм подразделяется на панкреатический и внепанкреатический. Причиной панкреатической формы заболевания являются инсулин-продуцирующие опухоли (доброкачественные инсулиномы или, реже, злокачественные незидиобластомы); гиперплазия островков Лангерганса; снижение продукции глюкагона. Внепанкреатический гиперинсулинизм чаще всего является следствием нарушения всасывания углеводов после резекции желудка; диффузных поражений печени (гепатит, рак); злокачественных опухолей любой локализации при быстром росте или распаде; эктопических опухолей, сопровождающихся избыточной продукцией инсулина (например, рак легких); гипокортицизма; гипопитуитаризма и др. При использовании инсулина может развиться ятрогенный гиперинсулинизм.

Абсолютный или относительный избыток инсулина приводит к возникновению основного симптомокомплекса - гипогликемии, вследствие которой развивается гипоксия, в первую очередь центральной нервной системы. При прекращении поступления глюкозы в мозговую ткань уже через 5-7 мин в ней происходят необратимые изменения и постепенно гибнут элементы коры. Повторение гипогликемических реакций постепенно приводит к развитию необратимых изменений в головном мозге с развитием постгипогликемической энцефалопатии. Одновременно в ответ на снижение глюкозы крови активизируется секреция норадреналина, глюкагона, СТГ, кортизола. Избыток норадреналина вызывает тахикардию, тремор, потливость, беспокойство, чувство голода.

Клиническая картина. Наиболее часто первые гипогликемические состояния развиваются по утрам натощак, после физической нагрузки или голодания. Первыми признаками являются головная боль, изменение настроения, чувство голода, потливость, тахикардия. Часто гипогликемии проявляются сонливостью с последующей головной болью и общим дискомфортом. Если при появлении указанных признаков пациент вовремя принимает пищу, гипогликемия купируется (возможно самопроизвольное купирование гипогликемии за счет выделения контринсулярных гормонов). Степень выраженности гипогликемии зависит от ее причины, длительности и степени гиперинсулинизма. Прогрессирование процесса сопровождается нарастанием симптоматики - появляются тонико-клонические судороги, поведение больных становится неадекватным (производят впечатление опьяневших, могут съесть чужую пищу и т.д.). О характере приступа чаще всего пациенты рассказать не могут из-за ретроградной амнезии.

Хроническое повторение гипогликемии приводит к нарастанию массы тела и развитию ожирения.

Диагноз. Гиперинсулинизм может быть заподозрен по клиническим проявлениям: ухудшение состояния натощак или после физической нагрузки, купирование приступа приемом

углеводистой пищи, прибавка массы тела и нарастание неврологической симптоматики (появляются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и др.; асимметрия периостальных рефлексов; снижаются память и умственная деятельность). Лабораторные критерии:

1. Снижение уровня глюкозы крови ниже 2,7 ммоль/л самопроизвольно или в процессе пробы с голоданием (голодание должно продолжаться не менее 12-18 ч).

2. Базальный уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) превышает 180 пмоль/л. Рекомендуется использовать индекс ИРИ/ глюкоза крови (в норме он ниже 40, а при гиперинсулинизме превышает 40). При невозможности установить диагноз по базальным показателям используются функциональные нагрузочные пробы (с глюкозой, глюкагоном, аргинином, кортизолом, адреналином, лейцином). Наиболее специфичной считается оральная проба с L-лейцином (0,2 мг/кг массы), контроль глюкозы крови проводится через 30-45 мин. Снижение уровня глюкозы ниже 2,3 ммоль/л свидетельствует о наличии гиперинсулинизма.

3. Вспомогательное значение имеет определение проинсулина, С-пептида, глюкагона.

4. Рекомендуется использование электроэнцефалографии (ЭЭГ), особенно в период приступа или сразу после его окончания. При этом регистрируются изменения альфа-ритма и появление медленных дельта-волн.

5. Обязательна визуализация поджелудочной железы (ультразвуковое сканирование или компьютерная томография) с целью выявления объемного образования - инсулиномы.

При отсутствии объемного образования в поджелудочной железе план обследования дополняется исследованием печеночных проб, инструментальными методами исследования для верификации патологии печени или опухолей другой локализации.

Дифференциальный диагноз проводится с эпилепсией, опухолями и сосудистыми поражениями головного мозга, диэнцефальным синдромом, неврастенией. Кроме того, необходимо проведение дифференциального диагноза с состояниями, сопровождающимися симптомокомплексом гипогликемии.

Лечение. Для купирования гипогликемии используются 40 % раствор глюкозы внутривенно (40-60 мл) или 1-2 мг глюкагона подкожно или внутримышечно (реже используется адреналин - 0,3-0,5 мл подкожно).

Инсулинома или незидиобластома подлежат хирургическому лечению (резекции или панкреатэктомии). Опухоли других локализаций, вызывающие гиперинсулинизм, также требуют хирургического лечения. В период предоперационной подготовки назначается гидрокортизон в дозе 100-150 мг/сут на 2-4 да, а после операции на поджелудочной железе используются ингибиторы секреции ферментов поджелудочной железы - трасилол или контрикал в дозах 20 000-50 000 ЕД/сут внутривенно.

В случае неэффективности хирургического лечения (при распространенном раковом процессе) может быть использован диазоксид в дозе 300-1200 мг/сут внутривенно или орально в сочетании с диуретиками.

Наличие гипопигуитаризма, гипокортицизма требует адекватной заместительной терапии. В случае других причин гиперинсулинизма рекомендуется частное и дробное питание, включение в комплекс лечения витамина Е.

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ (БОЛЕЗНb И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА) - состояние, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников и проявляющееся характерным симптомокомплексом (атипичное ожирение, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, половой функции, остеопороз и др.).

Этиология и патогенез. Гиперкортицизм подразделяется на болезнь Иценко-Кушинга (БИК) и синдром Иценко-Кушинга (СИК). Болезнь Иценко-Кушинга развивается вследствие последовательных нарушений продукции гипоталамических катехоламинов, кортиколиберина и его предшественника проопиомеланокортина; кортикотропина (АКТГ); гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов - ГК), минералокортикоидов (МК) и половых стероидов (ПС). Предрасполагающими факторами являются нейроинфекции, травмы головного мозга, дисгормональные периоды (пубертат, беременность, лактация, климакс). В процессе постоянной стимуляции возможно развитие АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и двусторонней гиперплазии и (или) аденоматоза коры надпочечников. При нормальном состоянии гипофиза гиперпродукция ГК, МК и ПС по закону обратной связи блокирует продукцию АКТГ, но при БИК чувствительность гипоталамуса к тормозящему воздействию периферических гормонов нарушена и их гиперпродукция монотонно продолжается.

Синдром Иценко-Кушинга объединяет состояния, вызванные изолированными опухолями надпочечников, продуцирующими ГК (кортикостерома или кортикобластома); АКТГ-эктопическим синдромом (продукция АКТГ-подобных пептидов вне гипофиза, например при раке легких, яичников, яичек, тимуса, поджелудочной железы и др.); ятрогенными причинами (длительный прием АКТГ или ГК).

Гиперкортицизм любой этиологии сопровождается однотипными нарушениями метаболических процессов и практически одинаковыми клиническими проявлениями.

Клиническая картина. Характерными признаками являются атипичное ожирение с отложением жира в области лица, шеи, туловища и его отсутствием на конечностях и появление багрово-цианотичных стрий на коже. Лицо становится “круглым”, а его цвет - пунцово-цианотичным. Характерны повышение артериального давления и медленно нарастающие явления миокардиодистрофии. Постепенно появляются клинические признаки остеопороза - боли в спине, уменьшение роста. Плохо заживают раны, хронизируются и вяло протекают воспалительные процессы. У женщин появляются признаки маскулинизации (гирсутизм, гипертрихоз, аменорея, гипертрофия клитора и т.д.). У мужчин вследствие феминизации нарушается потенция, возможно изменение голоса, развивается ложная гинекомастия. Появляются признаки сахарного диабета - полиурия и полидипсия. Фиксируются личностные изменения. Довольно часто наблюдается гиперпигментация кожных покровов.

Для БИК характерно сравнительно медленное прогрессирование. Новообразования надпочечников сопровождаются быстрым нарастанием симптоматики (характерно отсутствие гиперпигментации). АКТГ-эктопический синдром характеризуется появлением специфических для данной локализации неоплазии симптомов (кашель, гидроторакс, асцит, диарея и т.д.).

Диагноз и дифференциальный диагноз БИК и С И К. При выявлении характерной симптоматики для подтверждения диагноза гиперкортицизма используются неспецифические (эритроцитоз, гипергликемия, гипернатриемия, гипокалиемия) и специфические (гиперкортизолемия, повышенная экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов) критерии. При наличии характерной симптоматики и отсутствии гиперкортизолемии проводятся специфические нагрузочные тесты, например “малый дексаметазоновый тест” (после 2-дневного приема 2 мг в сутки дексаметазона при гиперкортицизме не отмечается динамики уровня кортизола или 17-оксикортикостероидов). Далее проводится “большой дексаметазоновый тест” с увеличением дозы до 8 мг/сут для верификации БИК и СИК. При БИК отмечается супрессия кортизола и (или) 17-оксикортикостероидов, а при СИК их продукция автономна и поэтому не изменяется.

Пользу в установлении диагноза может оказать определение АКТГ (особенно при АКТГ-зависимых формах гиперкортицизма).

Обязательными являются визуализация области гипофиза и надпочечников. Для визуализации гипофиза используются рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография (желательно с введением контрастного вещества). Оценить размеры надпочечников можно при помощи ультрасонографии, селективной ангиографии, компьютерной томографии, изотопного сканирования с йод-холестерином. Сопоставление результатов позволяет верифицировать БИК и различные формы СИК (для выявления АКТГ-эктопического синдрома необходимо расширение плана обследования).

Кроме верификации БИК и СИК гиперкортицизм прихо-, дится дифференцировать с юношеским диспитуитаризмом, хроническим алкоголизмом, климаксом и т.д.

Лечение. При выявлении БИК основными патогенетическими методами лечения являются облучение межуточной области или транссфеноидальная аденомэктомия (при верификации аденомы гипофиза). Оптимальным методом лучевого воздействия является протонотерапия (80-100 Гр). Альтернативным вариантом может быть гамма-терапия (40-50 Гр). Отсутствие ремиссии диктует необходимость использования хирургических методов лечения - односторонней или даже двусторонней адреналэктомии (с последующей заместительной терапией ГК). Возможно медикаментозное лечение, однако его эффективность в виде монотерапии невысока. Используются препараты, угнетающие секрецию АКТГ (резерпин, ципрогептадин, бромкриптин), или средства, блокирующие синтез ГК в коре надпочечников (элиптен, хлодитан, митотан, 1-1,5 г/сут в течение 6-12 мес). Необходимо проведение симптоматической терапии (гипотензивные, сахароснижающие препараты, калийсберегаюшие мочегонные, средства коррекции остеопороза, иммуномодуляторы и др.).

Лечение СИК зависит от его формы: при изолированной опухоли надпочечника рекомендуется хирургическое лечение; АКТГэктопический синдром лечится как онкологическое заболевание конкретной локализации с возможным подключением ингибиторов стероидогенеза и лучевой терапии; при ятрогенном СИК необходимо максимально снизить дозу экзогенных ГК.

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное избыточной секрецией паратирина и сопровождающееся стойкой гиперкальциемией.

Этиология и патогенез. Первичныйгиперпаратиреоз является следствием солитарной доброкачественной аденомы, идиопатической гиперплазии клеток или рака паращитовидной железы.

Вторичный гиперпаратиреоз является компенсаторной реакцией на длительную гиперкальциемию, чаще всего - при заболеваниях почек или желудочно-кишечного тракта. На фоне длительно протекающего вторичного гиперпаратиреоза возможно развитие третичного гиперпаратиреоза с компенсаторной гиперплазией или даже аденомой паращитовидных желез (на фоне хронической почечной недостаточности при гемодиализе). При злокачественных опухолях (яичников, бронхов, поджелудочной или молочной желез) возможно развитие псевдогиперпаратиреоза. Кроме того, гиперпаратиреоз может быть обусловлен множественными эндокринными аденоматозами (МЭА) I и II типа.

Патогенетическую основу заболевания составляют изменении,

обусловленные избыточной секрецией паратирина и проявляющиеся грубыми нарушениями фосфорно-кальциевого обмена: паратирин способствует мобилизации фосфора и кальция из костей с развитием упорной гиперкальциемии, гиперкальциурии (вследствие нарушений реабсорбции фосфора в почечных канальцах развивается гипофосфатемия). В результате нарушается плотность костной ткани с появлением очагов деструкции, кист в костйх за счет активации остеокластов. Упорная гиперкальциемия является причиной отложения кальцинатов во внутренних органах.

Клиническая картина. Ранние признаки - потеря аппетита, полиурия, утомляемость, мышечная слабость.

Развернутая клиническая симптоматика многообразна, что позволяет выделить несколько клинических форм: почечную, костную и висцеральную. Почечная форма протекает в виде нефрокальциноза или мочекаменной болезни с двусторонними, множественными (коралловидными), рецидивирующими камнями (чаще всего - оксалатами). Длительное течение заболевания приводит к развитию хронической почечной недостаточности. При костной форме на фоне болей в костях изменяется походка, появляется гипотрофия мышц, в местах наибольшего разрежения костной ткани возникают патологические переломы, которые очень медленно срастаются. Висцеральная форма сопровождается образованием камней в желчном пузыре и протоках, язвами или эрозиями желудка, артериальной гипертензией.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для подтверждения диагноза гиперпаратиреоза имеют значение следующие критерии:

1. Гиперкальциемия более 3 ммоль/л (в основном за счет фракции ионизированного кальция) и гипофосфатемия.

2. Повышается активность щелочной фосфатазы (более 10 ЕД по Боданскому).

3. Моча имеет низкую относительную плотность (ниже 1010) -гипоизостенурия и полиурия.

4. Гиперкальциурия (более 6- 11 ммоль/сут или 200 мг/сут) и гиперфосфатурия.

5. Повышается уровень паратирина в 3-5 и более раз по сравнению с нормальными значениями.

6. Экскреция цАМФ с мочой повышена.

7. Возрастает экскреция 1,25-(OH)2-D (метаболит витамина D).

8. Рентгенологически выявляются характерные изменения скелета - диффузный остеопороз, участки декальцинации с кистоподобными образованиями, участки субпериостальной резорбции и др. Возможно обнаружение участков обызвествления сосудов, кальцинатов во внутренних органах.

9. Для топической диагностики используется визуализация паращитовидных желез при помощи ангиографии, сонографии, компьютерной томографии, ЯМР, термографии, сцинтиграфии.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.

Метастазы раковых опухолей. Общие признаки - боли в костях, переломы, нарастание слабости, гиперкальциемия. Отличия - выявление первичного очага опухоли, отличия в рентгенологических изменениях костей.

Несовершенный остеогенез. Общие признаки - диффузный остеопороз, переломы. Отличия - пубертатный возраст, тугоухость, голубые склеры.

Постменопаузальный остеопороз. Общие признаки - остеопороз, боли в костях, переломы. Отличия - менопауза 5-10 лет, отсутствие кистозных изменений в костях, нормокальциемия.

Кроме названных заболеваний гиперпаратйреоз приходится дифференцировать с фиброзной дисплазией, болезнью Педжета, миеломной болезнью, мочекаменной болезнью, гломерулонефритом и др.

Лечение. При первичном гиперпаратиреозе показано хирургическое удаление аденомы или 3-3,5 из 4 гиперплазированных желез. С целью коррекции гиперкальциемии рекомендуются диета с низким содержанием кальция и обильный прием жидкости (3-4 л). Одновременно назначается терапия, направленная на уменьшение абсорбции кальция в кишечнике (глюкокортикоиды - гидрокортизон в дозе 100-150 мг/сут) и повышение его фиксации в костной ткани (кальцитонин в инъекциях по 5-15 ЕД или интраназально).

Для связывания свободного кальция используется натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты - не более 2 г в сутки под контролем артериального давления и диуреза.

Прогноз зависит от причины заболевания и степени выраженности клинических симптомов (множественные переломы, компрессия позвоночника, почечная недостаточность). В случае своевременного удаления аденомы - благоприятный для жизни и работоспособности.

ГИПОКОРТИЦИЗМ (ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТb КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ, БОЛЕЗНb АДДИСОНА) - заболевание, обусловленное хронической недостаточностью секреции гормонов коры надпочечников.

Этиология и патогенез. Выделяются первичный и вторичный гипокортицизм. Причинами первичного гипокортицизма, в основе которого лежат деструктивные или атрофические процессы в коре надпочечников, чаще всего являются туберкулез и аутоиммунные процессы (в таком случае зачастую развивается плюригландулярная недостаточность). Кроме того, причиной заболевания могут быть микотические инфекции, ВИЧ, амилоидоз, кровоизлияния в надпочечники при сепсисе или антикоагулянтной терапии, двусторонние метастазы рака легких, молочных желез и др., лекарственные вещества (рифампицин, аминоглютетимид), адреналэктомия. Вторичный (центральный) гипокортицизм является следствием нарушения продукции кортикотропина или кортиколиберина в гипоталамо-гипофизарной зоне вследствие развития объемных процессов в области турецкого седла (включая первичные опухоли гипофиза, аневризмы, инфильтративные процессы вследствие саркоидоза, гистиоцитоза и др.), травм, лучевых воздействий (облучение гипофиза в дозе не менее 4800-5000 рентген), аутоиммунных гипофизитов.

Патогенез гипокортицизма обусловлен дефицитом глюко-, минералокортикоидов и половых стероидов. При первичном гипокортицизме возможно поражение мозгового вещества надпочечников, а при вторичном, как правило, наблюдаются гипофункции других периферических эндокринных желез (гипотиреоз, ИЗСД), а минералокортикоидная функция нарушается незначительно.

Клиническая картина. Ранние признаки -утомляемость и слабость во второй половине дня, затяжное течение воспалительных заболеваний, снижение аппетита.

Развернутая клиническая симптоматика включает нарастающую адинамию, резкое снижение массы тела на фоне анорексии, диспептические расстройства, упорную артериальную гипотонию с явлениями ортостатической гипотензии, артралгии и миалгии. Практически у 90 % пациентов с гипокортицизмом отмечается гиперпигментация кожи (на локтях, суставах пальцев, в местах повышенного трения с одеждой) и слизистых оболочек (полости рта, половых органов). Развитие гиперпигментации характерно для первичной надпочечниковой недостаточности и обусловлено избыточной продукцией предшественника кортиколиберина - проопиомеланокортина. Характерным признаком гипокортицизма является повышение потребности в соли. Как правило, нарушается репродуктивная функция. Психические симптомы проявляются нарушением инициативности, снижением памяти, апатией.

Следует помнить, что выраженная картина заболевания возникает при повреждении более 80 % ткани коры обоих надпочечников, в начале развития болезни симптоматика стертая и проявляется более резко при стрессовых ситуациях. В экстремальных ситуациях (физическая или эмоциональная перегрузка, интеркуррентное заболевание и др.) возможно развитие аддисонического криза с резким усугублением всех симптомов болезни.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основными диагностическими критериями являются:

1. Гипонатриемия (менее 130 ммоль/л) и гиперкалиемия (более 5 ммоль/л). При этом коэффициент Na/K составляет менее 25.

2. Снижение базального уровня кортизола (менее 300 нмоль/л) и альдостерона в сыворотке или плазме крови.

3. Повышение базального уровня кортикотропина при первичном гипокортицизме, а при вторичном - его снижение. При нормальном базальном уровне кортизола и (или) кортикотропина используются функциональные пробы с кортикотропином, преднизолоном, водной, инсулиновой нагрузкой, низкосолевой диетой. Кортикотропин вводится в дозе 0,25 мг с последующим исследованием уровня кортизола через 30 и 60 мин (или через 1-3 сут при использовании пролонгированного препарата). Нормальная реакция заключается в повышении уровня кортизола на 50 % от исходного. Для дифференциации гипофизарного и гипоталамического уровня поражения может быть использована проба с введением кортиколиберина.

4. Снижение уровня глюкозы крови, при проведении теста толерантности к глюкозе регистрируется плоская кривая.

Менее значимыми для установления диагноза являются нормо- или гипохромная анемия, гипопротеинемия, возрастание уровней мочевины и креатинина, гиполипидемия. Специфические пробы проводятся для исключения туберкулеза, СПИДа, сифилиса.

При аутоиммунных формах гипокортицизма отмечается высокий уровень титров антител к ткани коры надпочечников, IgG, IgA, IgM.

Для уточнения причины гипокортицизма необходима визуализация надпочечников и гипофиза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, которые сопровождаются слабостью, похуданием, артериальной гипотензией, гиперпигментацией. Нейроциркуляторная дистопия, диффузный токсический зоб, гемохроматоз, ревматизм, отравление солями тяжелых металлов и др. составляют группу болезней для исключения. Достоверным признаком гипокортицизма являются базальная гипокортизолемия или отсутствие эффекта стимуляции.

Лечение. Основу лечения составляет заместительная терапия гормонами коры надпочечников при первичном или вторичном гипокортицизме и препаратами адренокортикотропного гормона при вторичной форме заболевания. Кроме того, в ряде случаев используется этиотропная терапия, целью которой является не ликвидация гипокортицизма, а предупреждение прогрессирования основного заболевания (роста опухоли гипофиза, туберкулеза и т.д.).

Оптимальными препаратами для лечения первичной недостаточности коры надпочечников являются гидрокортизон или кортизон, так как они обладают глюкокортикоидным и минералокортикоидным действием. При использовании синтетических глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон и др.) приходится сочетать их с минералокортикоидами (ДОКСА, флюоргидрокортизон). Поддерживающие дозы составляют около 5-7,5 мг/сут преднизолона или 25-35,7 мг/сут гидрокортизона. Следует иметь в виду, что при физических нагрузках, стрессовых ситуациях, интеркуррентных заболеваниях доза препарата заместительной терапии увеличивается в 1,5-3 раза. В случае развития прогрессирующей декомпенсации заболевания или аддисонического криза переходят на внутривенное введение гидрокортизона, инфузии солевых растворов, глюкозы, ДОКСА, катехоламинов и др.

В качестве адъювантной терапии используется аскорбиновая кислота в дозе до 2,5 г/сут.

Прогноз зависит от этиологического фактора. При адекватной заместительной терапии - благоприятный.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью паратирина.

Этиология и патогенез. Основными причинами гипопаратиреоза являются хирургическое удаление паращитовидных желез при операции на щитовидной железе, аутоиммунный процесс, лучевые воздействия на шею, сосудистые или воспалительные поражения, интоксикации (свинец, окись углерода, спорынья, морфин).

Особое место в качестве причины гипопаратиреоза занимают генетические дефекты развития 3-4-й жаберной дуги, что проявляется врожденной дисплазией паращитовидных желез. Описаны формы периферической нечувствительности к паратирину.

Аутоиммунная деструкция паращитовидных желез может быть ассоциирована с гипокортицизмом, инсулинзависимым сахарным диабетом, гипогонадизмом, гипотериозом, витилиго, гнездной плешивостью и другой аутоиммунной патологией. Развитие аутоиммунного гипопаратиреоза происходит на фоне генетической предрасположенности, ассоциированной с генами HLA и реализующейся через выработку специфических антител к клеткам паращитовидных желез.

Патогенез заболевания обусловлен нарушением фосфорнокальциевого обмена с развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии вследствие нарушения реабсорбции кальция в почечных канальцах и его абсорбции в кишечнике. Одновременно нарушается образование эндогенного витамина D, что усугубляет перечисленные явления. В результате развивается нарушение проницаемости клеточных мембран, в первую очередь клеток нервной системы, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости и развитию повышенной судорожной готовности или тетании, психотических симптомов.

Клиническая картина. Ранние признаки -парестезии, похолодание конечностей, головные боли. Кожные покровы сухие, волосы и ногти ломкие. Как правило, отмечается усугубление перечисленных симптомов, вплоть до появления судорог, на фоне беременности, при поносах, лактации, употреблении мочегонных средств.

В стадии развернутых клинических проявлений выражены симптомы нарушения нервно-мышечной передачи, висцеральные и нервно-психические нарушения. Наиболее специфичными для гипопаратиреоза являются нарушения нервно-мышечной передачи, которые проявляются в виде судорог симметричных сгибательных мышц конечностей, мышц лица с последующим вовлечением в патологический процесс межреберных и диафрагмальных мышц, мышц гортани, пищевода. Характерно приступообразное течение болезни. Вне приступа отмечаются поносы, артериальная гипертензия, возможны явления корона-роспазма, нарушения дермографизма. Постепенно развивается центральная симптоматика в виде эпилептиформных припадков, паркинсонизма, диплопии, нарушений памяти. При длительном течении заболевания развиваются катаракта, изменения зубочелюстной системы, периферические кальцификаты (подкожные или во внутренних органах или лимфатических узлах).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических проявлений и лабораторно-инструментальных данных. Для выявления скрытой гипокальциемии и повышенной мышечной возбудимости определяются характерные симптомы: симптом Хвостека - сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода слухового нерва перед слуховым проходом; симптом Труссо - появление судорог в кисти через 2-3 мин после перетягивания плеча манжеткой или жгутом; симптом Вейсса - сокращение мышц век и лба при поколачивании у наружного края глазницы и другие.

Лабораторные критерии гипопаратиреоза:

1. Гипокальциемия (ниже 2,25 ммоль/л), гиперфосфатемия (выше 1,6 ммоль/).

2. Гипокальциурия, фосфатурия.

3. Гиперпротеинемия (при сохраненном соотношении альбуминов и глобулинов).

4. Содержание паратирина в сыворотке* снижено, экскреция цАМФ с мочой резко угнетена.

5. При развитии аутоиммунной формы гипопаратиреоза фиксируются изменения в иммунограмме (повышение уровня Ig, Т-хелперов, количества и активности В-лимфоцитов). Возможно выявление специфических антител к паратиреоидным клеткам.

6. Нарушение КЩС - смещение рН в сторону алкалоза (>7,4).

При рентгенографии выявляются кальцификаты различной локализации. На ЭКГ регистрируются снижение вольтажа и удлинение интервалов Q-Тн S-T, укорочение интервала Т-Р.

Дифференциальный диагноз проводится с состояниями, сопровождающимися гипокальциемией или судорожным синдромом.

Тетании могут развиваться при синдроме мальабсорбции, нарушении функции почек, рахите, беременности, гипервентиляции, поражениях ЦНС, спазмофилии. Характерным отличием является отсутствие совокупности перечисленных лабораторных признаков и анамнез заболевания.

Лечение. В лечении выделяются мероприятия, направленные на купирование гипопаратиреоидного криза (тетании) и профилактическое поддержание нормального уровня кальция и фосфора в крови.

При приступе судорог внутривенно вводится 10 % раствор хлорида или глюконата кальция в количестве от 10 до 50 мл (в зависимости от выраженности приступа). В связи с выведением кальция из организма через 6-8 ч инфузию следует повторить (до 3 раз в сутки). Целесообразно внутривенное введение 25 % раствора сульфата магния (10-20 мл), седативных и противосудорожных препаратов (мидокалм, хлоралгидрат, карбамазепин в среднетерапевтических дозах).

Для лечения вне приступов рекомендуется диета, обогащенная кальцием, магнием и витамином D (молочные продукты, яичные желтки, цветная капуста, рыба, печень и др.). В связи с невозможностью ограничения в рационе фосфора желательно использование гидроокиси алюминия, которая препятствует всасыванию фосфора. Основу заместительной терапии составляют препараты кальция (хлорид, глюконат, лактат) - 1-3 г/сут. Для улучшения абсорбции кальция в кишечнике и его реабсорбции в почечных канальцах назначаются препараты витамина D: эргокальциферол по 200-100 тыс МЕ/сут, дигидротахистерол по 1-2 мг/сут, холекальциферол по 0,5-1 мкг/сут.

Существует альтернатива заместительной терапии паратиреоидином (20-100 ЕД/сут). Использование паратиреоидина ограничено в связи с возможностью развития резистентности или аллергических реакций.

Прогноз благоприятный при адекватной заместительной терапии. В случае отсутствия рационального лечения частые тетанические приступы, изменения в ЦНС, развитие катаракт приводят к резкому ограничению трудоспособности.

ГИПОПИТУИТАРИЗМ - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов передней доли гипофиза и вторичной недостаточностью периферических эндокринных желез. Выделяются парциальный (выпадает изолированно продукция одного гормона гипофиза) и тотальный, или пангипопитуитаризм (страдают все функции гипофиза). Гипопитуитаризм, развивающийся в послеродовом периоде вследствие массивной кровопотери, получил название синдрома Шихена.

Этиология и патогенез. Основу патогенеза составляет недостаточная секреция гормонов передней доли гипофиза (соматотропина, кортикотропина, лютропина, фоллитропина, тиротропина, пролактина). Причинами нарушения продукции гормонов могут быть воспалительные процессы, травмы мозга, в том числе и хирургические, сосудистая патология (при коллагенозах, аневризмы), массивные кровопотери, аутоиммунные поражения, лучевые и токсические воздействия, опухоли. В результате действия первичного поражающего агента развивается деструкция клеток гипофиза с нарушением продукции гормонов. Как правило, влияние этиологического фактора приводит к одновременному поражению нескольких видов клеток гипофиза и снижению продукции нескольких гормонов. Отсутствие гипофизарной стимуляции сопровождается развитием вторичных гипофункций периферических эндокринных желез (гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма). Снижение продукции соматотропина сопровождается влиянием на синтез белка и проявляется нарастающей атрофией мускулатуры, спланхномикрией, вплоть до кахексии. Гипопролактинемия сопровождается агалактией, усугубляет нарушения половой функции.

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от степени выпадения различных гипофизарных функций. Как правило, очередность выпадения функций следующая: гонадотропная и пролактотропная, тиротропная, кортикотропная, соматотропная. Ранние симптомы зависят от возраста манифестации заболевания и пола пациента. В подростковом периоде отмечается задержка пубертации (костный возраст отстает от календарного, возможна задержка роста, у девочек не наступает менархе, у мальчиков - адренархе). В зрелом возрасте у женщин нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, отмечается гипотрофия молочных желез и наружных половых органов. У мужчин основным проявлением заболевания являются нарастающая мышечная слабость, исчезновение либидо и снижение потенции. Кроме того, появляются признаки гипотиреоза (сухость кожи, адинамия, запоры, метеоризм, отечность и др.) и гипокортицизма (артериальная гипотензия, снижение сопротивляемости инфекциям, гипогликемические и диспептические реакции и др.).

При экстраселлярном росте опухолей гипофиза возможны нарушения зрения (атрофические изменения на глазном дне и нарушения полей зрения в виде битемпоральной гемианопсии) и обоняния. Вовлечение в патологический процесс гипоталамуса может сопровождаться нарушениями терморегуляции, сна, аппетита, развитием несахарного мочеизнурения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для установления диагноза необходимо сопоставление данных анам неза, осмотра. Однако достоверно диагноз может быть подтпсрж ден только при помощи лабораторных исследований. Лабораторные критерии:

1. Базальные уровни тропных гормонов снижены (тиротропин, кортикотропин, лютропин, фоллитропин, пролактин, соматотропин). Нельзя забывать о возможности парциального гипопитуитаризма.

2. При сохранении базальной секреции в пределах нормальных значений проводятся пробы для оценки резерва функции гипофиза. Оценка кортикотропной функции осуществляется при пробе с метопироном или кортиколиберином. Состояние тиреотропной функции оценивается по тесту с тиролиберином. Резерв соматотропной функции фиксируется при нагрузке инсулином, клофелином или аргинином.

3. Возможно проведение косвенной оценки по периферическим гормонам (тироксин, трийодтиронин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, прогестерон) и отсутствию их реакции на введение соответствующих тропных гормонов.

4. Косвенными критериями служат анемия, гипогликемия, гиперкалиемия.

При подозрении на опухоль гипофиза обязательной является визуализация турецкого седла (рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография). Аутоиммунные гипофизиты характеризуются выявлением антител к клеткам гипофиза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися резким снижением массы тела (злокачественные опухоли, энтероколиты, туберкулез, нервная анорексия), анемией (туберкулез, болезни крови). Решающими являются результаты гормональных исследований, хотя при выраженной кахексии возможно нарушение продукции гормонов гипофиза вследствие стойкой и выраженной гипопротеинемии.

В клинической практике наиболее актуально дифференцировать гипопитуитаризм с нервной анорексией. Общие признаки: плохой аппетит, похудание. Отличия: при нервной анорексии сохраняется двигательная активность, начало заболевания связано с сознательным стремлением похудеть, сохраняются вторичные половые признаки.

Лечение. Лечение гипопитуитаризма направлено на восстановление гормонального дефицита и, в некоторых случаях, на ликвидацию причины заболевания. Причина гипопитуитаризма уточняется и лечится совместно с невропатологами или нейрохирургами.

Заместительная терапия для коррекции гормональной недостаточности проводится тройными или периферическими гормонами.

Для коррекции гипогонадизма у мужчин назначаются андрогенные препараты короткого (метилтестостерон, провирон) или пролонгированного (тестостерона пропионат, сустанон) действия в среднетерапевтических дозах. В последние годы с этой целью начали использовать специальные пластыри. В молодом возрасте (пубертат и до 20-25 лет) рекомендуется чередовать андрогенную терапию с введением хорионического гонадотропина (500-1500 ЕД 2-3 раза в неделю).

Женщинам проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестинами с целью воссоздания нормального менструального цикла (микрофоллин по 0,05 мг/сут с первого дня цикла в течение 15-20 дн, а в последующие 6 дн - прегнин по 10 мг/сут). Возможно использование синтетических эстрогенгестагенных препаратов (триквилар, ригевидон, бисекурин, марвелон и др.). После ликвидации атрофических процессов в половых органах и при необходимости создания овуляторного цикла и альтернативы беременности используются различные комбинации хорионического или менопаузального гонадотропинов. Лечение продолжается до наступления возраста менопаузы, затем пациентки переводятся на заместительную гормональную терапию (климен, климонорм, овестин и др.).

Для коррекции тиреоидной недостаточности используются тиреоидные гормоны (см. ГИПОТИРЕОЗ).

Гипокортицизм устраняется назначением препаратов синтетического адренокортикотропного гормона (цинк-АКТГ, синактен депо, новоктен депо) в дозе 1 мг в 2-3 дня. При невозможности лечения препаратами АКТГ могут быть использованы глюкокортикоиды (см. ГИПОКОРТИЦИЗМ).

Ранее для стимуляции белкового обмена и коррекции клеточного метаболизма рекомендовалось назначение анаболических стероидов, витаминов. В настоящее время с этой целью используется биосинтетический (рекомбинантный) соматотропный гормон, который назначается пожизненно.

Прогноз зависит от качества заместительной гормональной терапии.

ГИПОТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное недостаточной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой.

Этиология и патогенез. Различается первичный (вследствие непосредственного поражения щитовидной железы), вторичный (результат нарушения продукции тиротропина гипофизом), третичный (нарушение секреции тиролиберина гипоталамусом) и периферический гипотиреоз.

В зависимости от срока развития болезни первичный гипотиреоз бывает врожденный и приобретенный. Основными причинами врожденного гипотиреоза являются дефекты развития щитовидной железы (аплазия, гипоплазия, эктопия), врожденные дефекты биосинтеза гормонов вследствие ферментопатий, йододефицит в окружающей среде (очаг зобной эндемии). Приобретенный гипотиреоз развивается в результате ягрогенных воздействий (хирургическое лечение зоба, тиреостатическая терапия, лучевые воздействия), аутоиммунных процессов, йододефицита.

Вторичный и третичный гипотиреоз являются следствием нейроинфекции, черепно-мозговых травм, сосудистой патологии, опухолей гипоталамо-гипофизарной области и сопровождаются снижением продукции тиротропина и тиролиберина соответственно.

Причины периферического гипотиреоза спорны: либо это нарушение связывания и транспорта гормонов, либо патология рецепторов периферических тканей.

Основой патогенеза гипотиреоза является недостаточность тиреоидных гормонов с последующим нарушением процессов энергетического обмена, роста и развития организма. Наиболее характерным признаком является появление специфических отеков - микседемы, которая развивается вследствие накопления в тканях гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, муцина в условиях нарушения метаболизма белков. Одновременно резко угнетается липолиз, нарушается метаболизм углеводов.

Патогенетические отличия проявляются на уровне продукции тиротропина: при первичном гипотиреозе по закону обратной связи уровень тиротропина возрастает, а при вторичном и третичном - снижается. Кроме того, для первичного гипотиреоза характерно повышение секреции пролакгина с проявлением характерной симптоматики.

Клиническая картина. Ранние признаки: зябкость, прибавка массы тела, медлительность, сонливость, сухость кожи, нарушение менструального цикла, изменение тембра голоса и замедленность речи.

Развернутая клиническая симптоматика: лицо одутловатое, амимичное, кожа бледно-желтого цвета, холодная на ощупь, в местах повышенного трения - гиперкератозы, видимые отеки не сохраняют пальцевых вдавлений (микседема). Язык увеличен в размерах, со следами зубов на боковых поверхностях, речь из-за отека голосовых связок и ограничения подвижности языка невнятная, голос грубый. Характерны выпадение и ломкость волос на волосистой части головы и в области латеральных третей бровей, ломкость ногтей. У более чем 50 % пациентов регистрируется брадикардия, тоны сердца резко приглушены, развивается миокардиодистрофия. Изменения артериального давления не характерны: возможна артериальная гипер-, нормо- или гипотензия. Часто появляются гидроперикард или выпоты в другие полости.

Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются ахлоргидрия, гипоацидный гастрит, снижение секреции и моторики кишечника, которое сопровождается развитием атонии кишечника с упорными запорами. Нарушение моторики желчевыводящих путей вызывает их дискинезию по гипотоническому типу. У мужчин снижаются либидо и потенция, у женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи. При первичном гипотиреозе на этом фоне за счет гиперпродукции пролактина возможно появление галактореи (синдром Ван-Вика-Хенеса-Росса).

Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются снижением внимания и памяти, развитием депрессивных состояний, сонливости. При возникновении гипотиреоза внутриутробно или в раннем детском возрасте отмечается выраженное снижение интеллекта вплоть до дебильности или имбецильности. Нарушения периферической нервной системы проявляются стойкой гипо- или арефлексией, невралгиями различной локализации (радикулоневриты, плекситы).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Несмотря на характерную клиническую симптоматику, диагноз должен быть подтвержден лабораторными данными. Лабораторные критерии:

1. Уровни обших и свободных тироксина и трийодтиронина снижены.

2. Уровень тиротропина при первичном гипотиреозе повышается, а при вторичном или третичном - снижается. Для диагностики субклинических форм гипотиреоза используется тест нагрузки (стимуляции) тиролиберином по 200-500 мкг внутривенно. При первичном гипотиреозе через 30 мин уровень тиротропина возрастает более чем на 50 %, при вторичном - динамики не отмечается, а при третичном реакция запаздывает и развивается через 60 мин и позже.

3. Поглощение щитовидной железой снижено.

4. Рефлексометрия позволяет регистрировать удлинение времени ахиллова рефлекса (более 300 мсек).

5. В общем анализе крови - признаки анемии, относительный лимфоцитоз, эозинофилия.

6. При биохимическом исследовании крови выявляются гиперлипидемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы.

На ЭКГ отмечаются низкая амплитуда зубца Р и комплекса QRS, низкий или отрицательный зубец Т. При эхокардиографии выявляется увеличение размеров сердца за счет утолщения стенок желудочков. Возможен выпот в перикард.

Для дифференциальной диагностики формы и причины гипотиреоза используются определение антител к антигенам щитовидной железы, радионуклидное или ультразвуковое сканирование щитовидной железы, визуализация гипофиза и др.

Дифференцировать гипотиреоз необходимо с различными видами анемий, хронической почечной недостаточностью, распространенным атеросклерозом, недостаточностью кровообращения различного генеза и др. Характерными отличиями являются качество отеков (при гипотиреозе отек плотный), отсутствие нарушения функции почек, рефрактерность анемии к лечению, отсутствие грубых изменений в анализе мочи.

Лечение. Основой терапии гипотиреоза любой этиологии является заместительная терапия препаратами синтетических тиреоидных гормонов. Оптимальным препаратом является левотироксин натрия, который назначается в среднем по 100-150 мкг/сут утром натощак. Контроль эффективности лечения проводится по ликвидации клинической симптоматики и уровню тиротропина. При необходимости могут быть использованы препараты трийодтиронина или комбинации левотироксина и трийодтиронина (тиреотом, новотирал). Лечение проводится пожизненно, но в случае присоединения стенокардии или нарушений мозгового кровообращения дозы заместительной терапии снижаются.

В качестве адъювантного лечения используются глутаминовая кислота, антиоксидантный комплекс, калийсберегающие мочегонные, гепатотропные и гипотензивные препараты.

При возможности должны быть приняты меры по устранению причины заболевания или предотвращению его прогрессии (например, удаление аденомы гипофиза, противовоспалительное лечение при нейроинфекциях).

Прогноз определяется качеством и своевременностью начала заместительной терапии. При адекватном лечении пациенты сохраняют трудоспособность. Врожденный гипотиреоз (или развившийся в раннем детстве) при несвоевременно начатом лечении (позже 6-месячного возраста ребенка) даже при устранении клинических проявлений заболевания приводит к необратимому нарушению формирования интеллекта.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Сахарный диабет (СД) - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина, сопровождающееся нарушением обмена белков, жиров и углеводов.

Основные клинические формы СД - инсулинзависимый СД (ИЗСД), или СД Imifna, и шсулштзависимый СД (ИНЗСД), или СД II типа.

Этиология и патогенез. ИЗСД развивается на фоне генетической предрасположенности, детерминированной HLA-гагаютипом (антигены A,, Aj, B_g, B_1S, DRj, DR₄, DW₃, DW₄ являются диабетогенными). При контакте с различными В-тропными вирусами (коревой краснухи, эпидемического паротита, мононуклеоза, гепатита, коксаки Е>₄ и др.) на фоне местного поражения В-клеток - инсулита - начинается процесс аутоиммунизации с образованием цитотоксических антител к В-клеткам (антитела к глютаматдекарбоксилазе - GAD, инсулину -IA, островковым клеткам - ICA и др.).

Следствием этого проградиентного процесса являются деструкция В-клеток и абсолютный дефицит инсулина.

Возможно развитие ИЗСД без внедрения вирусов в В-клетку и вирусемии. Тогда аутоагрессия начинается самостоятельно, первичным антигеном является непосредственно В-клетка, и такой ИЗСД часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (витилиго, гломерулонефритом, аутоиммунным тиреоидитом и др.).

ИНЗСД является следствием относительного дефицита инсулина, в основе которого также лежит наследственность. Большинство авторов считают, что ИНЗСД наследуется аутосомно-доминантно или рецессивно по 11-й аутосоме или Х-хромосоме. Конкордантность для монозиготных близнецов по ИНЗСД достигает 100 % (по ИЗСД - около 50 %). Реализации генетических факторов способствуют предрасполагающие средовые факторы -нерациональное питание, гиподинамия, ожирение, стрессовые ситуации, возраст, длительное лечение медикаментозными средствами (тиазидными мочегонными, центральными симпатолитикоми, адреномиметиками, цитостатиками, салвдилатами, глюкокортикоидами). В результате развивается относительный дефицит действия инсулина на клетки-мишени. Это является следствием продукции аномального инсулина, нарушением ритма секреции или транспорта и рецепции инсулина и т.д. Облигатным компонентом развития ИНЗСД является инсулинорезистентность, обусловленная нарушениями периферической рецепции и с1М'11>ик1нием молекул инсулина интактными тканями.

Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к нарушению метаболизма жиров, белков и углеводов. В первую очередь снижается интенсивность поступления и утилизации глюкозы в клетке, так как в условиях дефицита инсулина блокируются аэробный гликолиз, пентозный цикл, активируется гликонеогенез. В результате развивается гипергликемия. Одновременно активируются инсулиннезависимые пути метаболизма глюкозы (полиоловый, образование глюкуронатов и гликопротеидов). В результате образуются комплексы гликозаминогликанов и гликопротеидов, происходит накопление в тканях сорбита, что способствует развитию и прогрессированию специфических осложнений диабета - ангио- и нейропатий. Невозможность утилизации глюкозы компенсируется активацией липолиза и протеолиза с последующей активацией процессов перекисного окисления липидов, образования кетоновых тел, снижения синтеза макроэргов и т.д.

При хронической гипергликемии выше 10 ммоль/л происходит гликозилирование белков плазмы (собирательное понятие -фруктозамин) и гемоглобина с образованием его минорной фракции - гликозилированного гемоглобина (НbА_1с). Гликозилированный гемоглобин обладает повышенным сродством к кислороду и поэтому усугубляет тканевую гипоксию. С учетом стабильности НbА_1с и фруктозамина при лабильности уровня глюкозы определение гликозилированных белков позволяет ретроспективно оценивать компенсацию сахарного диабета (фруктозамин - 2-3 нед, а НbА_1с- 2 мес).

Клиническая картина. I группа клинических проявлений СД обусловлена его явной декомпенсацией и включает в себя следующие симптомы: полиурия, полидипсия, похудание, кожный зуд. При отсутствии адекватного лечения ухудшение состояния прогрессирует и развиваются диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная или молочнокислая кома.

II группа симптомов является следствием длительного течения СД в состоянии де- или субкомпенсации и включает в себя поздние осложнения СД, в основном ангиопатии и нейропатии. Эти осложнения развиваются в результате избыточного образования глюкуронатов, гликопротеидов, иммуноглобулинов, откладывающихся в сосудистых стенках, и других метаболических нарушений.

Среди генерализованного поражения сосудов при СД принято рассматривать наиболее значимые по локализации - ретинопатии, нефро-, ангиопатии, нижних конечностей, мозга и коронарных артерий.

Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Согласно классификации Е. Kohner и М. Porta, в ее течении выделяются следующие формы (стадии):

1. Непролиферативная - в сетчатке выявляются микроаневризмы, стинопатия, единичные кровоизлияния, отек сетчатки, очаги твердых и мягких экссудатов.

2. Препролиферативная - венозные аномалии, массивные “ватные” экссудаты, множество геморрагии.

3. Пролиферативная - неоваскуляризация диска зрительного нерва, периретинальный фиброз, кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки, рубеоз радужки, вторичная глаукома.

Кроме того, при СД( увеличивается частота катаракт и воспалительных поражений'наружного отрезка глаза.

Диабетическая нефропатия развивается у 1/3-1/2 больных СД и в конечном итоге приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Современная классификация диабетической нефропатии с учетом клинико-лабораторных изменений представлена в таблице 11.

 

Поражение сосудов, в том числе коронарных и церебральных, во многом определяет прогноз СД. Атеросклероз коронарных сосудов, и как его следствие ИБС, в 2-3 раза превышает встречаемость этой патологии при СД по сравнению с общей популяцией. Причины этого заключаются в том, что при СД выявлены дополнительные специфические факторы риска ИБС (гипергликемия, гиперинсулинемия, нарушение гемостаза с ускоренным тромбообразованием, диабетическая нефропатия). Клинические особенности течения ИБС при СД следующие:

1. ИБС проявляется в более молодом возрасте (30-40 лет).

2. Частота ИБС у мужчин и женщин одинакова.

3. При СД чаще встречаются безболевые формы ИБС и инфаркта миокарда, которые влекут за собой возрастание риска внезапной смерти.

4. Увеличивается риск кардиогенного шока, недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма, что приводит к увеличению летальности.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основные диагностические критерии ИЗСД:

1. Гликемия натощак неоднократно выше 6,7 ммоль/л (как правило, выше 12-15 ммоль/л).

2. Гликозурия. Возможна кетонурия.

3. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) менее 80 пмоль/л и С-пептида - менее 0,1 нмоль/л.

4. Повышены уровни гликозилированного гемоглобина (более 9 %) и фруктозамина (более 3 ммоль/л).

5. Высокие титры антител к островковым клеткам. Критерии диагностики ИНЗСД'.

1. Гликемия натощак неоднократно выше 6,7 ммоль/л.

2. При проведении пищевой нагрузки или теста на толерантность к глюкозе гликемия превышает 11 ммоль/л. Критерии теста на толерантность к глюкозе:

• у здоровых - глюкоза крови менее 5,5 ммоль/л натощак и 7,8 ммоль/л через 2 ч после нагрузки;

• при сахарном диабете - натощак глюкоза крови более 6,7 ммоль/л, а через 2 ч после еды - более 11,1 ммоль/л.

При выявлении промежуточных результатов устанавливается диагноз нарушенной толерантности к глюкозе.

Тест проводится на диете без ограничений в рационе углеводов (не менее 150 г/сут) в состоянии физического и психического покоя.

3. При фракционном исследовании мочи выявляется гликозурия, преимущественно в дневных порциях.

4. Уровни ИРИ и С-пептида в пределах нормы.

5. Уровни фруктозамина и гликозилированного гемоглобина повышены.

Диагностика диабетической ретинопатии основана на результатах офтальмологического обследования. Методы исследования глаза включают определение остроты зрения, осмотр роговицы, радужной оболочки и передней камеры глаза при помощи щелевой лампы, измерение внутриглазного давления. Если уровень внутриглазного давления позволяет, дальнейшее исследование проводится при расширенном зрачке и включает биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела при помощи щелевой лампы, исследование глазного дна (от банальной офтальмоскопии до флюоресцентной ангиографии).

Критерии диагностики нефропатии в основном представлены в табл. 11. Наиболее ранним и достоверным критерием нефропатии является микроальбуминурия - экскреция альбумина с мочой, превышающая нормальные значения, но не определяемая общепринятыми методами и составляющая 30-300 мг/сут. Для выявления ранних стадий нефропатии необходимо определять микроальбуминурию не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала ИЗСД и ежегодно при ИНЗСД. Определение микроальбуминурии можно проводить при помощи тестовых полосок “Микральтест”.

Диагностика синдрома диабетической стопы основывается на внимательном осмотре (цвет, деформация, отеки, состояние ногтей, гиперкератозы, трофические язвы и т.д.), неврологическом обследовании и оценке состояния артериального кровотока. Неврологическое обследование включает определение вибрационной, тактильной, температурной чувствительности, определение рефлексов. Для оценки артериального кровотока производятся ультразвуковое исследование сосудов с использованием допплеровского аппарата, термография. Менее информативна реовазография. Наиболее информативным методом, позволяющим оценить локализацию и степень стеноза (тромбоза), является ангиография. Однако в связи с инвазивностью методики используют ее только при альтернативе хирургического лечения.

Для выявления ишемической болезни сердца используются программы скрининга, рекомендуемые в кардиологии.

Обоснование диагноза СД проводится на сопоставлении данных анамнеза (наследственность, возраст, нарастание симптоматики и т.д.), осмотра и лабораторных исследований. При этом наряду с установлением диагноза диабета определяется его тип. При ИЗСД сосудистые и неврологические осложнения развиваются, как правило, не ранее 5 лет после манифестации болезни, а ИНЗСД часто выявляется одновременно с поздними осложнениями.

Дифференциальный диагноз СД осуществляется в два этапа. На первом этапе исключаются заболевания со сходной симптоматикой (полиурия, полидипсия, похудание и др.), он основывается на выявлении гипергликемии базальной или стимулированной. На втором этапе уточняется тип сахарного диабета согласно классификации ВОЗ. Исключаются формы симптоматического СД: панкреатический, связанный с другими эндокринными заболеваниями, генетическими синдромами, лекарственный, гестационный. Наиболее часто приходится дифференцировать ИЗСД и ИНЗСД.

4. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

Современные принципы лечения ИЗСД основаны на проведении адекватной физиологической заместительной терапии препаратами инсулина различной длительности действия (животными или биосинтетическими генно-инженерными человеческими). Характеристика препаратов инсулина представлена в табл. 12.

Табл. 12.

Оптимальной методикой назначения инсулинов является сочетание пролонгированных препаратов для создания базальной инсулинемии и препаратов короткого действия для обеспечения посталиментарной гипергликемии (методика “базис-болюс”). При таком режиме инсулинотерапии пациенты нуждаются в регулярном контроле гликемии в домашних условиях, что может быть обеспечено при помощи глюкометров и тестовых полосок для экспресс-анализа глюкозы крови. Специальное обучение пациента и регулярное проведение самоконтроля позволяют изменить принципы диетотерапии, которые ранее основывались на строгом ограничении калоража, состава пищи и режима питания. В настоящее время рекомендуется рациональное питание в виде физиологического рациона с исключением легкоусвояемых углеводов, а режим питания адаптируется в соответствии с развертыванием действия инсулина. Оптимальными препаратами для инсулинотерапии при ИЗСД являются человеческие инсулины. Физиологическая потребность в инсулине составляет 0,5-1 ЕД/кг реальной массы тела пациента. Осложнения введения инсулина, как правило, сопряжены с погрешностями в лечении (гипогликемические реакции - с неадекватными дозами инсулина; липодистрофии - с погрешностями в технике введения инсулина) или индивидуальными особенностями организма (инсулинорезистентность, аллергические реакции). В качестве адъювантного метода лечения рекомендуются физические нагрузки, которые повышают чувствительность периферических рецепторов к инсулину и активируют безинсулиновое сгорание глюкозы.

Лечение И Н 3 С Д включает диетотерапию, физические нагрузки и медикаментозное лечение. Принципы диетотерапии заключаются в определении калорийности пищи исходя из должной массы тела пациента, ограничении в рационе легкоусвояемых углеводов, животных жиров, при сохранении физиологического соотношения белков, жиров и углеводов, и включении грубоволокнистой клетчатки в количестве не менее 20 г в сутки. При появлении артериальной гипертензии рекомендуется ограничение соли. При отсутствии компенсации на фоне рациональной диеты и физических нагрузок используется медикаментозное лечение - препараты сульфонилмочевины, бигуаниды, ингибиторы а-глюкозидазы, инсулин и др.

Препараты сульфонилмочевины (сулъфаниламидные препараты - САП) обладают в основном панкреатическим действием, стимулируя секрецию инсулина. Кроме того, САП тормозят гликонеогенез, гликогенолиз, влияют на рецепторную чувствительность к инсулину. Исключение составляет гликвидон, 95 % которого выводится кишечником. Именно поэтому гликвидон не противопоказан при нарушении функции почек. Кроме гипогликемизирующего некоторые САП обладают ангиопротекторным эффектом (глипизид, гликлазид). Максимально ангиопротекгорный эффект выражен у гликлазида. В настоящее время предложены модифицированные САП, содержащие гранулированный препарат или препарат в осмотически активной оболочке, которые обеспечивают постепенное высвобождение биологически активного вещества.

Использование САП противопоказано при коматозных состояниях, беременности, лактации, хирургических вмешательствах, инфекциях, угнетении лейкопоэза, нарушениях функции печени и почек. В большинстве случаев через 8-10 лет от начала лечения развивается резистентность к САП.

Бигуаниды действуют на экстрапанкреатическом уровне: потенцируют эффект инсулина на рецепторном и пострецепторном уровне, тормозят всасывание глюкозы, гликонеогенез, гликогенолиз. Кроме того, бигуаниды обладают аноректигенным эффектом и слабым гиполипидемическим и фибринолитическим действием. В настоящее время используется практически единственный препарат из этой группы - метформин (суточная доза не должна превышать 3 г).

Метформин является препаратом выбора при лечении пациентов с избыточной массой тела. Противопоказания - коматозные состояния, инфекции, хирургические вмешательства, угнетение лейкопоэза, нарушения функции печени и почек, недостаточность кровообращения, анемии, нарушения легочной вентиляции. Возможно сочетанное назначение САП и бигуанидов. Ингибиторы а-глюкозидазы оказывают влияние на всасывание моносахаридов в ворсинках тонкого кишечника (акарбоза, миглитол), блокируя один из механизмов развития гипергликемии. Преимуществом этих препаратов является то, что они не всасываются в кишечнике и, соответственно, не способны оказывать негативное влияние на функцию внутренних органов; недостатком - слабый гипогликемизирующий эффект и активизация процессов брожения в кишечнике.

При ИНЗСД возможно применение фитотерапии (черничник, створки фасоли, лист грецкого ореха, овес, брусника, элеутерококк, женьшень).

При невозможности достижения компенсации ИНЗСД использованием оральных гипогликемизирующих препаратов прибегают к назначению инсулина. Кроме того, инсулинотерапия показана при ИНЗСД при наличии противопоказаний для лечения САП или бигуанидами. Рекомендуется использование животных препаратов инсулина. Назначать инсулин при ИНЗСД следует осторожно, с малых доз, во избежание гипогликемических реакций. Возможно сочетанное использование инсулина и оральных препаратов.

Осложнения инсулинотерапии. Самое частое -гипогликемические состояния от легких реакций до коматозных. Синдром гипогликемии развивается при снижении уровня глюкозы до 2-3 ммоль/л, однако в условиях быстрого снижения уровня глюкозы гипогликемическая реакция может развиться и при нормальном или повышенном уровне глюкозы крови (6-8 ммоль/л). Причинами гипогликемических состояний в процессе терапии инсулином являются: 1) передозировка инсулина (однекратная или постоянная); 2) нарушения режима питания; 3) интенсивная физическая нагрузка; 4) употребление алкогольных напитков; 5) лечение сульфаниламидными препаратами 2-й генерации в сочетании с инсулином, не подкрепленное своевременными приемами пищи.

Патогенетически гипогликемический синдром обусловлен нарушением утилизации глюкозы клетками, в первую очередь центральной нервной системы. При недостаточном поступлении глюкозы в мозг развивается кислородное голодание, так как клетки центральной нервной системы утилизируют кислород лишь при определенном уровне глюкозы крови. Важное значение в патогенезе гипогликемического синдрома имеет активация симпато-адреналовой системы и повышение продукции контринсулярных гормонов: катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов. Кратковременные гипогликемические реакции вызывают обратимые нарушения психики, а часто повторяющиеся глубокие гипогликемии сопровождаются органическим поражением мозга. Как следствие развивается диабетическая энцефалопатия, приводящая к изменениям личности вплоть до снижения интеллекта. Гипогликемии вызывают эпилептиформные припадки, гемипарезы, афонию, афазию. Гипогликемические состояния провоцируют приступы стенокардии, развитие острого инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, инсульты.

При ИЗСД, особенно вирусиндуцированном, может наблюдаться инсулинорезистентность. Это состояние, характеризующееся недостаточным для физиологических потребностей организма возрастанием дозы инсулина в результате ослабления его действия. Различаются легкая (доза инсулина 80-120 ЕД/сут), средняя (до 200 ЕД/сут) и тяжелая (доза инсулина - свыше 200 ЕД/сут) инсулинорезистентность.

Чаще всего инсулинорезистентность - следствие развития в организме очага инфекции. Основным мероприятием в лечении такого состояния является санация очага. Кроме того, инсулинорезистентность формируется в результате образования антител к рецепторам и чужеродному (животному) инсулину. Иногда резистентность к инсулину может быть следствием гиперсекреции контринсулярных гормонов, например при диффузном токсическом зобе, феохромоцитоме, акромегалии, гиперкортицизме.

Довольно частое осложнение инсулинотерапии - липодистрофии, которые проявляются атрофией подкожно-жировой клетчатки в местах инъекции инсулина. Первостепенное значение в патогенезе липодистрофий имеет длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов механическими, термическими и физико-химическими раздражениями от инъекций. Нельзя исключать также развитие местной аллергической реакции на инсулин в генезе липодистрофий.

Для профилактики липодистрофий больные должны соблюдать следующие правила:

Диспансеризация. Ее цель - сохранение трудоспособности больного и предупреждение развития и прогрессии осложнений.

При регистрации первичных больных учитывается генеалогический анамнез, проводятся объективное клиническое обследование и лабораторные тесты, обследование у окулиста, невропатолога,- стоматолога (для женщин - у гинеколога).

В процессе дальнейшего наблюдения проводятся контроль за динамикой течения заболевания по уровню глюкозы крови или гликозилированных белков (ежемесячно), осмотр мест введения инсулина, ног, консультации специалистов для ранней диагностики осложнений (невропатолога, окулиста 1 раз в год), берутся анализы мочи на микроальбуминурию 1 раз в год.

Перечень минимума необходимых исследований для диагностики: 1) ретинопатии - определение остроты зрения, офтальмоскопия; 2) нефропатии - определение скорости клубочковой фильтрации, мочевого синдрома, микро- и макроальбуминурии, артериального давления, креагинина и мочевины крови; 3) нейропатии - определение болевой и тактильной чувствительности, исследование рефлексов, частоты сердечного ритма, измерение АД лежа и стоя (ортостагическая гипотензия).

Лабораторные исследования: глюкоза крови натощак и в течение дня, глюкозурия и ацетон в моче, триглицериды, холестерин и р-липопротеиды крови, протеинограмма, калий, натрий, кальций крови, гликозилированный гемоглобин, иммунореактивный инсулин и С-пептид.

Прочие исследования: 1) изотопная ренография; 2) допплеровская ангиография; 3) ЭКГ в покое и при велоэргометрии; 4) термография стоп и голеней.

Интервалы посещений поликлиники для больных сахарным диабетом - 1 раз в 2-8 нед в зависимости от течения заболевания. Обследование у специалистов - 1 раз в год, контроль уровня гликемии ежедневно (при наличии экспресс-тестов) или 1 раз в неделю в поликлинике.

При нарушенной толерантности к глюкозе повторный тест проводится через 6 мес.

В настоящее время обязательным в ведении диабета является обучение пациентов самоконтролю в домашних условиях.

Основы самоконтроля: цель - умение поддерживать компенсацию состояния, знание сущности своего заболевания, умение принять срочные меры при гипогликемии, ацетонурии; методика - индивидуальное и групповое обучение.

Программа обучения должна включать разделы: 1) основы этиологии и патогенеза СД; 2) клинические проявления; 3) неотложные состояния и их причины; 4) лечение диабета; 5) контроль за компенсацией в домашних условиях; 6) трудовая ориентация.

АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФРЕЛИХА). Заболевание, в основе которого лежит ожирение гипоталамо-гипофизарного генеза в сочетании с гипогенигализмом.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - вирусные и бактериальные инфекции. Токсоплазмоз, внутриутробные интоксикации, родовые травмы головы, опухоли мозга.

Механизм развития болезни обусловлен поражением ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит (вентромедиальных), и ядер, обусловливающих биосинтез и секрецию гонадолиберинов (медиобазальных). Нарушение гормонального гомеостаза характеризуется снижением секреции соматотропина, фоллитропина, лютропина и тиротропина. Повышается секреция кортикотропина, инсулина. Усиливается липогенез, наблюдается гиперплазия адипоцитов. Происходит задержка в организме натрия и хлоридов, усиливается выведение калия.

Клиническая картина. Заболевание развивается в детстве, диагностируется чаще в период пубертации, встречается у мальчиков и девочек примерно с одинаковой частотой.

Ранние признаки: избыточное отложение жира, у мальчиков - ложная гинекомастия, отставание в развитии вторичных половых признаков, малые размеры полового члена и яичек, может быть крипторхизм.

Стадия развернутых клинических проявлений - выраженное ожирение, распределение подкожно-жировой клетчатки преимущественно в области живота, бедер, груди, лица. Кожа тонкая, сухая. Оволосение скудное, у мальчиков - рост волос на лобке по женскому типу и отсутствие волосяного покрова в области лица и в подмышечных впадинах даже в постпубертагном возрасте. У девочек - отставание в развитии наружных и внутренних половых органов, отсутствие менструации или позднее менархе. Отмечается неполноценность связок и костного скелета (плоскостопие, патологическая подвижность в суставах). Точки окостенения отстают от календарного возраста. Со стороны внутренних органов возможны миокардиодистрофия, дискинезия желчных путей, запоры. При поражении супраоптических и паравентрикулярных ядер развивается синдром полиурии - полидипсии. Нарушения со стороны центральной нервной системы зависят от характера патологического процесса. Умственное развитие соответствует возрасту и воспитанию.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая симптоматика в пубертатном возрасте довольно характерна и служит базисным диагностическим тестом. Для верификации диагноза имеют значение: 1) низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов; 2) уменьшение экскреции 17-КС с мочой.

Дифференцировать АГД следует с синдромом Лоренса-Муна-Бидля. Общие признаки: ожирение, гипогонадизм. Отличия: отставание в умственном развитии, пигментный ретинит, полидактилия при синдроме Лоренса-Муна-Бидля.

Экзогенно-конституциональное ожирение. Общие признаки: избыточная масса тела, плоскостопие. Отличия: соответствие костного возраста календарному, правильное и своевременное развитие вторичных половых признаков.

У мальчиков дистрофия адипозогенитальная в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с синдромом Прадера-Вилли.

Общими признаками в таких случаях являются ожирение и гипогонадизм. Отличие заключается в наличии умственной отсталости, а также в склонности к развитию сахарного диабета при генетическом синдроме Прадера-Вилли.

Лечение. При объемном процессе показаны лучевая терапия или хирургическое вмешательство. При воспалительных заболеваниях - противовоспалительная терапия антибиотиками широкого спектра действия, препаратами, улучшающими микроциркуляцию в клетках центральной нервной системы (кавинтон, актовегин).

Рекомендуются диета с ограничением калорийности за счет жиров и легкоусвояемых углеводов; лечебная физкультура, водные процедуры. Гормональная коррекция гипогонадизма у мальчиков проводится с 12-летнего возраста хорионическим гонадотропином - 1500 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю курсами по 2 мес, 2 курса в год. В возрасте старше 15 лет показана терапия половыми стероидами: метилтестостерон - 5 мг 2 раза в день сублингвально или тестостерона пропионат - 10 мг внутримышечно 2 раза в неделю.

Девочкам в допубертатном периоде назначаются эстрогены малыми дозами (синэстрол - 1 мг в день 6-8 мес). Затем в пубертатном периоде - циклическая терапия: нон-овлон по 1 табл. с 1-го по 21-й день месяца или микрофоллин форте - по 0,05 мг с 1-го по 21-е число, затем прегнин - по 0,01 мг 3 раза в день с 21-го по 26-е число месяца.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (ДТЗ) - заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит гиперфункция щитовидной железы, сопровождающаяся ее гиперплазией.

Этиология и патогенез. К предрасполагающим факторам относятся: 1) наследственная предрасположенность (генетическими маркерами являются носители антигенов системы HLA - BgDRj); 2) очаги хронической инфекции, особенно нёбных миндалин; 3) наличие других аутоиммунных заболеваний: инсулинзависимый сахарный диабет, гипопаратиреоз, первичный гипокортицизм, витилиго, гнездное облысение, хронический гепатит.

Определенную роль в этиологии диффузного токсического зоба играют состояния длительного психоэмоционального перенапряжения, а также гормональная перестройка в период пубертации и во время климакса.

Пусковой механизм, вызывающий заболевание,- нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов с избыточной секрецией тироксина в сосудистое русло, а также активации реверсии тироксина в трийодтиронин в клетках тиреочувствительных тканей.

Патогенез ДТЗ рассматривается в настоящее время с позиций аутоиммунного заболевания. Получены многочисленные данные, свидетельствующие об аутоиммунной природе болезни. Доказано, что при ДТЗ имеется дефект в системе иммунного гомеостаза. Супрессорная активность Т-лимфоцитов снижена, что способствует накоплению патологических клонов лимфоцитов, которые взаимодействуют с органоспецифическими антигенами щитовидной железы. В процесс вовлекаются и В-лимфоциты, продуцирующие тиреоидстимулирующие иммуноглобулины. Они взаимодействуют с рецепторами, расположенными на мембранах тиреоидных клеток, и приводят к повышению функции щитовидной железы, действуя подобно тирогропину. Иммуноглобулины, повышающие функцию щитовидной железы, получили название “длительно действующий тиреоидный стимулятор” (ДЦТС).

Клиническая картина. Многообразие клинических проявлений токсического зоба в ряде случаев затрудняет своевременную диагностику заболевания.

Ранние признаки - эмоциональная лабильность, нарушение сна, потливость, сердцебиение, боли в области сердца, дрожание пальцев рук, похудание при повышенном аппетите.

При объективном обследовании отмечаются напряженный, тревожный взгляд, суетливость движений, мелкоразмашистый тремор пальцев рук и всего тела. Кожные покровы влажные, эластичные, наблюдается снижение тургора подкожной клетчатки. Окраска кожи в области век или всего тела может быть смуглой. Иногда бывает уплотнение кожи в области стоп и голеней (претибиальная микседема). Щитовидная железа обычно увеличена, диффузная при пальпации, различной плотности, подвижна, безболезненна.

У части больных наблюдаются глазные симптомы и проявления офтальмопатии, широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дальримпля), блеск глаз, редкое мигание (симптом Штелльвага), отставание верхнего века от радужной оболочки в ходе движения глазного яблока вниз при фиксированном взгляде за движущимся предметом (симптом Грефе), нарушение конвергенции глазных яблок (симптом Мёбиуса), пигментация век (симптом Еллинека), экзофтальм, отечность век, конъюнктивы, нарушение трофики роговицы.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в клинике ДТЗ и часто определяют прогноз болезни. Прежде всего обращает на себя внимание тахикардия, отличающаяся стабильностью в покое, даже во время сна. Нарушение функции возбудимости проявляется экстрасистолией и мерцательной аритмией. Недостаточность сердца развивается прежде, всего у больных с мерцательной аритмией в связи с повышением нагрузки на правый желудочек. У больных ДТЗ в зрелом и пожилом возрасте может быть ИБС с болевым синдромом типа стенокардического. Систолическое артериальное давление, как правило, повышено, а диастолическое снижено, что обусловливает увеличение пульсового давления. Нарушения со стороны органов пищеварения клинически проявляются в виде диспептических расстройств: частый жидкий стул, иногда тошнота и рвота. Прогностически важный клинический симптом диффузного зоба - поражение печени, связанное с токсическим действием избытка тиреоидных гормонов. У больных может развиться жировая дистрофия печени.

Поражение центральной нервной системы проявляется бессонницей, головной болью, головокружением. Функциональные нарушения симпатоадреналовой системы приводят к различным вегетативным расстройствам. Частым признаком болезни является тиреотоксическая миопатия, которая характеризуется выраженной слабостью мышц. Вовлечение в процесс других эндокринных желез сопровождается нарушением менструального цикла у женщин по типу двухфазного с недостаточностью лютеиновой фазы или ановуляторного. У мужчин могут быть снижение потенции, гинекомастия. Отмечается нарушение функции надпочечников в связи с ускорением обмена кортизола, снижением резервных возможностей коры и развитием гипокортицизма. Со стороны вилочковой железы наблюдается ее гиперплазия. Лимфатические железы могут быть увеличены. При ДТЗ часто наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, может манифестировать инсулинзависимый аутоиммунный сахарный диабет.

По характеру течения различаются легкая, средней тяжести и тяжелая формы ДТЗ.

При легкой форме потеря массы тела не превышает Ю % от исходной, нет признаков недостаточности кровообращения, пульсовое давление не увеличено, тахикардия умеренная, не превышающая 100 уд/мин. В клинической симптоматике преобладают нейровегетативные проявления.

Средняя степень тяжести ДТЗ характеризуется потерей массы тела до 20 %, недостаточностью кровообращения I-II степени, значительным увеличением пульсового давления, выраженной тахикардией более 100 уд/мин.

Тяжелой форме свойственны выраженные дистрофические изменения со стороны внутренних органов, значительная потеря массы тела, более чем на 20 %, тахикардия более 120 уд/мин, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения, поражение печени.

Диагноз основан на анализе клинических признаков (похудание при хорошем аппетите, эмоциональная лабильность, стабильная тахикардия, увеличение пульсового артериального давления, гиперплазия щитовидной железы, глазные симптомы, тремор рук и всего тела). Трудности в постановке диагноза могут быть связаны с многосимптомным течением болезни или преобладанием одного из симптомокомплексоп.

Диагностические ошибки имеют место в случаях, когда заболевание не сопровождается увеличением щитовидной железы и наличием глазных симптомов.

Для постановки диагноза необходимо принимать во внимание результаты исследования уровня гормонов щитовидной железы, иммунограмму и уровень холестерина плазмы. Повышение содержания общего тироксина до 200 нмоль/л и более, трийодтиронина до 3 нмоль/л и более, уменьшение числа р-лимфоцитов, супрессоров и киллеров, увеличение В-лимфоцитов и снижение уровня холестерина плазмы до 3 нмоль/л и ниже свидетельствуют в пользу ДТЗ.

Дифференциальный диагноз. В зависимости от клинических особенностей токсический диффузный зоб необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: 1) нейроциркуляторной дистонией и климактерическим неврозом; 2) ревмокардитом и ревматическим пороком сердца; 3) атеросклерогаческим кардиосклерозом с ИБС.

Нейроциркуляторная дистопия. Общие признаки: эмоциональная лабильность, потливость, тахикардия, склонность к артериальной гипертензии. Отличия ДТЗ от нейроциркуляторной дистонии заключаются в прогрессирующем похудании, стабильности тахикардии даже в состоянии покоя, во время сна. Особенностью АД при ДТЗ является увеличение пульсового давления. Наличие глазных симптомов и увеличение щитовидной железы также свидетельствуют о токсическом диффузном зобе наряду с показателями уровня тиреоидных гормонов, указывающими на повышение функции щитовидной железы.

Климактерический невроз. Общие признаки: раздражительность, плохой сон, плаксивость, чувство жара, повышенная потливость. Отличие ДТЗ от климактерического невроза состоит в прогрессирующем похудании, в то время как в климактерическом периоде наблюдается склонность к увеличению массы тела, кроме того, чувство жара у больных токсическим зобом постоянно, а в климактерическом периоде отмечается в качестве “приливов”, сменяющихся ощущением зябкости.

Ревмокардит. Общие признаки: субфебрильная температура тела, сердцебиение, одышка, общая слабость, боли в области сердца. Отличие ДТЗ от ревмокардита заключается в стабильности тахикардии, звучных усиленных тонах сердца, прогрессирующем похудании при хорошем аппетите, а также в наличии глазных симптомов и увеличении щитовидной железы.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Общий признак: нарушение ритма по типу мерцательной аритмии. Отличие ДТЗ состоит в отсутствии характерного ревматического анамнеза, при аускультации сердца и на фонокардиограмме не выявляется протодиастолический шум, который наблюдается у больных митральным стенозом. При эхокардиографии отсутствуют признаки поражения клапанов сердца.

Атеросклеротический кардиосклероз. Наличие мерцательной аритмии у лиц пожилого возраста может служить основанием для проведения дифференциальной диагностики между ДТЗ и ИБС с нарушением ритма и недостаточностью кровообращения. Общие признаки: одышка, отеки подкожной клетчатки, мерцание предсердий. Отличие ДТЗ заключается во внешнем виде больного: моложавом, с блестящими глазами, тонкой эластичной смуглой влажной кожей. Тоны сердца усилены, звучны. При лечении тиреостатическими препаратами наблюдается регресс симптомов.

Лечение. Основной метод - комплексная этиопатогенегическая медикаментозная терапия, включающая: 1) тиреостатические препараты, угнетающие биосинтез тиреоидных гормонов (мерказолил (тиамазол), пропицил, карбонат лития); 2) блокаторы р-адренергических рецепторов, уменьшающие внетиреоидное превращение тироксина в более активный трийодтиронин; 3) гепатопротекторы, предупреждающие развитие токсического поражения печени; 4) анаболические стероиды для нормализации метаболизма и восстановления массы тела; 5) иммунокорригирующую терапию, которая определяется характером нарушений в клеточном и гуморальном звене иммунитета. Она направлена на подавление образования тиреоидстимулирующих антител и восстановление супрессорной функции лимфоцитов. Для активации Т-супрессоров применяются тималин, Т-активин. Аналогичным, но более слабым действием обладают пентоксил, метилурацил.

Угнетение антителообразования достигается назначением глюкокортикоидов. Предпочтительно использовать синтетические препараты с минимальной минералокортикоидной активностью (дексаметазон, преднизолон, кенакорт). Методы гравитационной хирургии (гемосорбция и плазмаферез) относятся к иммунокорригирующим, так как направлены на удаление из организма тиреоидстимулирующих антител. Следует отметить, что гемосорбция и плазмаферез применяются по специальным показаниям при отсутствии эффекта от традиционной медикаментозной терапии.

При достижении компенсации тиреотоксикоза назначаются тиреоидные гормоны (тироксин) для профилактики медикаментозного гипотиреоза, а также с целью иммунокоррекции Т-клеточного звена иммунной системы.

Комплексная медикаментозная терапия приводит к выздоровлению при условии непрерывного лечения в течение 1-1,5 года. Контроль за правильностью лечения должен осуществлять эндокринолог.

Показания для хирургического лечения ДТЗ: 1) большие размеры зоба (больше II степени по классификации ВОЗ); 2) отсутствие эффекта от правильно проводимой медикаментозной терапии; 3) непереносимость лечебных препаратов; 4) беременность. Хирургическое лечение осуществляется после достижения клинической компенсации тиреотоксикоза, во втором триместре. Одним из рациональных методов лечения ДТЗ является радиойодтерапия. Лечение ^|3Ч ДТЗ в нашей республике начиналось в 50-е годы и было широко распространено до конца 70-х годов. Прекращение этого метода терапии было обусловлено отсутствием специальных радиозащитных помещений в условиях эндокринологических отделений.

В настоящее время этот метод возвращается в практику. Он осуществляется в специализированных отделениях, адаптированных для лечения радиоактивными изотопами с лечебной целью при ДТЗ относится к методу “бескровной операции”. Принцип метода основан на захвате I клетками щитовидной железы с последующим угнетением избыточной продукции тиреоидных гормонов и устранением тиреотоксикоза.

Показаниями для лечения радиоактивным йодом являются: возраст старше 40-45 лет, размеры зоба, не вызывающие сдавления окружающих тканей и органов шеи, рецидив ДТЗ после предшествовавшего хирургического лечения, отсутствие ремиссии при правильно проводимом комплексном медикаментозном лечении.

К противопоказаниям для радиойодтерапии относятся заболевания крови с угнетением кроветворения (стойкая лейкопения, гипогранулоцитоз, анемия), непереносимость препаратов йода, молодой возраст, беременность.

Тяжелым, опасным для жизни осложнением ДТЗ является тиреотоксический криз. Причины возникновения криза: 1) прекращение назначенного врачом лечения; 2) возникновение на фоне тиреотоксикоза других заболеваний (инфекция, простуда); 3) хирургическое вмешательство без предварительной подготовки больного; 4) поздняя диагностика тиреотоксикоза; 5) тяжелое нервно-психическое потрясение.

Механизм развития криза заключается в токсическом действии на организм избытка гормонов щитовидной железы и продуктов их распада и в снижении функции коры надпочечников.

Существенное значение для исхода криза имеет состояние печени, сердечно-сосудистой системы. Начальные симптомы (предвестники) - возбуждение, беспокойство, сердцебиение, боли в области сердца, боли в животе, тошнота, частый стул, обильное потоотделение, дрожание всего тела, чувство жара, повышение температуры тела. В дальнейшем - спутанность сознания, резкая слабость мышц, учащение пульса до 180 уд/мин и более, аритмия, температура повышается до 39-40° С, появляются рвота, одышка. Артериальное давление сначала повышается, а затем может резко упасть до очень низких цифр. Падение артериального давления в значительной степени отражает недостаточность функции коры надпочечников и является неблагоприятным для прогноза симптомом. Прогностическое значение имеет развитие желтухи как следствия тяжелого токсического поражения печени. У больных пожилого возраста может быть отек легких в результате недостаточности сердца. При появлении предвестников криза больного необходимо госпитализировать в реанимационное отделение. Лечение криза осуществляется введением больших доз глюкокортикоидов внутривенно, тиреостатических препаратов, блокаторов р-адренергических рецепторов, седативных средств, сердечных гликозидов.

Прогноз ДТЗ при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятен для выздоровления.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ - заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы и приводящее к снижению ее функции. Местность считается эндемичной по зобу в случае, если зобно измененная железа наблюдается более чем у 10 % населения. Выделяются легкая, средняя и тяжелая зобная эндемия по следующим критериям: 1) частота поражения; 2) соотношение мужчин и женщин, имеющих зоб; 3) соотношение размеров щитовидной железы I-II степени к III-IV; 4) количество узловых форм зоба; 5) наличие кретинизма.

Критерии легкой степени эндемии: 1)частота поражения - 10-30 %; 2) количество узловых форм менее 5 %; 3) соотношение мужчин и женщин - 1:6; 4) соотношение зоба I-II степени к III-IV более 4; 5) кретинизма нет.

Критерии тяжелой степени эндемии: 1)частота поражения - 60 % и более; 2) количество узловых форм свыше 15 %; 3) соотношение мужчин и женщин - 1:3,1:1; 4) соотношение зоба I-II степени к III-IV - более 5; 5) кретинизм есть.

Критерии средней степени эндемии -между показателями тяжелой и легкой.

Этиология и патогенез. Общепризнанный предрасполагающий фактор к развитию эндемического зоба -недостаточность йода. В настоящее время установлена четкая корреляция между содержанием йода в почве, воде и пищевых продуктах, с одной стороны, и наличием зобной эндемии - с другой. Накоплены также данные о влиянии других минеральных элементов на развитие эндемического зоба - брома, цинка, кобальта и меди. Установлено струмогенное действие некоторых лекарственных препаратов: тиоцианатов, перхлоратов, лития, производных тиомочевины и тиоурацила. Определенное значение в этиологии эндемического зоба имеет дефицит аминокислот как структурных компонентов тиреоидных гормонов. В отдельных регионах установлена роль наследственного фактора в этиологии эндемического зоба.

Механизм развития заболевания тесно связан с обменом йода в организме. Известно, что щитовидная железа обладает избирательной способностью к поглощению йодистых соединений из плазмы. Йодиды окисляются ферментативным путем до молекулярного йода. Молекулярный йод вытесняет водород в бензольном кольце аминокислоты тирозина, образуя моно- и дийодтирозины. В последующем формируются биологически активные соединения: тетрайодтиронин и трийодтиронин, которые оказывают свое специфическое действие на обменные процессы в клетках тиреочувствительных тканей. В результате метаболизма тиреоидных гормонов происходит освобождение йодидов, которые попадают в кровь, и начинается новый цикл кругооборота йода в организме. Нарушение цикла обмена йода на каждом из этапов приводит к снижению биосинтеза, секреции тиреоидных гормонов и увеличению выработки тиротропина. Тиротропин активирует секрецию тиреоидных гормонов. Важным компенсаторным механизмом при недостаточности йода является увеличение синтеза трийодтиронина и периферической конверсии тироксина в трийодтиронин, более активно влияющий на внутриклеточный метаболизм по сравнению с тетрайодтиронином. Таким образом подавляются рост зоба и снижение функции щитовидной железы. В условиях постоянного дефицита йода тиреотропная гипофизарная стимуляция вызывает гиперплазию паренхимы щитовидной железы и способствует образованию зоба. Немаловажный фактор для увеличения щитовидной железы - воздействие и рост стимулирующих антител. В результате нарушения кровоснабжения в гиперплазированной щитовидной железе могут возникать очаги ишемии или кровоизлияний, способствующие образованию кист и фиброзных участков.

Клиническая картина. Основной клинический признак эндемического зоба - увеличение щитовидной железы. Согласно классификации ВОЗ, принятой за основу в международной практике, размеры щитовидной железы определяются по следующим критериям.

Группа 0 - зоба нет, щитовидная железа соответствует физиологическим параметрам.

Группа I - разделяется на две категории: 1а - щитовидная железа диффузная, не видна при осмотре. При пальпации определяются перешеек и обе доли; 16 - железа диффузная или диффузно-узловая, видна при глотании или подъеме головы вверх, пальпируются увеличенные доли и перешеек, но контуры шеи не изменены.

При наличии узлового образования независимо от размеров остальной части щитовидной железы пр